Статьи Хирургия
|
|
|
|
Малоинвазивные методы лечения стрессового недержания мочи у женщин
… по мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, у каждой второй женщины, после 40 лет отмечается недержание мочи.Недержание мочи - заболевание, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но приводит пациенток к резкому снижению «качества жизни», депрессиям, неврозам, сексуальным расстройствам. Именно поэтому внедрение в практику новых методов диагностики и лечения позволяет избавить таких пациенток от симптомов инконтиненции и улучшить их «качество жизни».
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении или стрессовая инкотиненция) – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при напряжении, которое может быть выявлено визуально, вследствие пассивного повышения давления в мочевом пузыре, превышающее внутриуретральное давление при отсутствии активности детрузора.
Международное общество по удержанию мочи (ICS) определяет стрессовое недержание мочи как (1) симптом, как (2) признак и как (3) состояние. Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке, признак - наблюдение выделения мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель). Состояние - непроизвольная потеря мочи, сопровождающаяся увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора.
Стрессовое недержание мочи возникает в любом возрасте, однако чаще встречается в наиболее трудоспособном возрасте от 35 до 50 лет. Причины, вызывающие стрессовое недержание мочи, весьма разнообразны. В большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Чаще стрессовой инкотиненцией страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождающиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. Причинами стрессового недержания мочи являются также различные гинекологические вмешательства, тяжелая физическая нагрузка, эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде.
В процессе удержания мочи задействованы многие механизмы: наряду с адекватным функционированием центральной нервной системы и нормальным состоянием стенки мочевого пузыря, необходима также анатомическая и функциональная интеграция уретры и шейки мочевого пузыря. В основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического давления.
Упрощенно выделяют два основных вида стрессового недержания мочи: (1) анатомическое недержанию мочи, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспуcкательного канала; (2) сфинктерное недержание мочи, связанное с изменениями в самой уретре и сфинктерной системе, приводящим к нарушению функции замыкательного аппарата.
Классификация стрессового недержания мочи по E. McGuire (1982): I тип – дислокация (опущение) неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря; II тип – дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле; III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих операций (повреждение внутреннего сфинктера).
Лечение стрессового недержания мочи должно основываться на индивидуальном подборе методов хирургической коррекции с учетом обширности поражения тазовой диафрагмы, степени пролапса матки и влагалища, степени и типа недержания мочи, а также возраста больных. Методы лечения стрессового недержания мочи делятся на консервативные и хирургические.
Консервативная терапия эффективна только при недержании мочи легкой степени (при I типе стрессовой инкотиненции по E. McGuire), когда появляются первые симптомы заболевания. Консервативное лечение включает в себя (1) медикаментозную терапию (заместительная гормонотерапия, α-адреномиметики, антихолиностеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); (2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи; (3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков). Также применяются специальные комплексы упражнений по Д.Н. Атабекову, Кегелю или с вагинальными конусами, которые укрепляют сфинктеры мочевого пузыря и оказывают стимулирующее воздействие на мышцы промежности. Эти методы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом.
При средней и тяжелой степени тяжести стрессового недержания мочи основным методом лечения является оперативное вмешательство. На сегодняшний момент разработано и модифицировано более 200 различных методов хирургической коррекции стрессовой инконтиненции, которые можно разделить на четыре основные группы: (1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию влагалищным доступом; (2) операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям в разных модификациях; (3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат; (4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях.
Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести стрессового недержания мочи, а также с учетом наличия и степени цистоцеле. Наиболее распространенными операциями при I и II типах (по E. McGuire) стрессового недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показаны слинговые операции.
Эффективность современных подвешивающих операций, по данным разных авторов, колеблется от 70 до 80%; эффективность различных слинговых операций несколько выше - 80-90%. Однако несмотря на высокую эффективность хирургических вмешательств, частота рецидивов недержания мочи остается высокой (от 6 до 38%). Кроме того, выполнение вышеупомянутых видов оперативного лечения стрессового недержания мочи может сопровождаться рядом серьезных осложнений, таких как ранение мочевого пузыря, уретры, кишечника, сосудов малого таза; обструкция мочевых путей; инфекции мочевых путей; остеомиелит лонных костей; образование спаек в полости малого таза.
Вследствие этого усилия урологов и урогинекологов, занимающихся данной проблемой, направлены на поиск новых малоинвазивных, но эффективных методов лечения стрессового недержания мочи. Одним из таких малоинвазивных методов является инъекционная парауретральная имплантация объемообразующих препаратов. Этот метод лечения обладает рядом преимуществ: низкая травматичность; отсутствие общего обезболивания; простота выполнения процедуры; низкая стоимость. Для парауретрального введения использовались препараты органического происхождения (бычий коллаген GAX, гомогенизированная жировая ткань пациента), а также синтетические материалы (силикон, тефлон, дюрасфера ДАМ+ и др.). Все объемообразующие агенты также подразделяют на две большие группы: рассасывающиеся (бычий коллаген, гомогенизированная жировая ткань пациента, культура клеток – хондроциты, препарат «zuidex» с гиалуроновой кислотой) и нерассасывающиеся (тефлон, силиконовые микроимплантаты, дюросфера, самоудаляемая баллонная система "Urosurge").
Помимо парауретральной имплантации объемообразующих препаратов также основными в хирургическом лечении стрессового недержания мочи являются петлевые операции. Наиболее современной из них является петлевая (слинговая) операция TVT (Tension-free Vaginal Tape) - свободная синтетическая петля, предложенная профессором Ulf Ulmsten (г. Упсала, Швеция) в 1995 году. Основным преимуществом операции наряду с ее малой травматичностью является возможность контролировать натяжение петли, так как операция выполняется под местной анестезией, что обеспечивает постоянный контакт с пациенткой во время выполнения операции. Местная анестезия дает возможность проведения кашлевой пробы во время операции, то есть сразу контролировать результаты операции. В качестве петли используется проленовая лента, которая не имеет фиксации, то есть, применяется свободное натяжение. Пролен не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено. Это говорит о безопасности этого метода. Длительность операции около 30 минут.
Противопоказания к операции: органическая инфравезикальная обструкция; рубцовые изменения передней стенки влагалища; острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря; кольпит, заболевания передающиеся половым путем; тяжелые сопутствующие заболевания.