Статьи Хирургия
|
|
|
|
Венозные трофические язвы
… полное заживление трофической язвы не является поводом для того, чтобы быть уверенными в том, что больше никогда трофическая язва не возобновится.Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 6 недель. Это осложнение встречается у 4–5% лиц пожилого возраста и у 1–2% населения индустриально развитых стран, занимая лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза (более 70%).
Этиология и патогенез. Причинами возникновения трофических язв является нарушение венозного кровообращения, возникающее при варикозной и посттромбофлебитической болезни. В результате клапанной недостаточности подкожных, перфорантных и глубоких вен нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.
Клиническая картина. Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени.
Формирование венозной трофической язвы происходит в несколько этапов: (1) на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации (депозиция в дерме пигмента гемосидерина, который является продуктом деградации гемоглобина); (2) в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина; развивается так называемая «белая атрофия» кожи - предъязвенное состояние; (3) к возникновению язвенного дефекта приводит минимальная травма; в случае отсутствия своевременного лечения площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, возникает перифокальная воспалительная реакция мягких тканей, так называемый, острый индуративный целлюлит; также возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений. На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы. Осложнения длительно незаживающих венозных трофических язв: паратравматические поражения кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы (микробная, контактная), злокачественное перерождение (встречается в 1,6-3,5% случаев).
Достоверные признаки, подтверждающие венозную этиологию трофических нарушений кожи: (1) варикозное расширение подкожных вен; (2) подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе; (3) состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).
Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы: (1) характер патологии (при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной); (2) избыточный вес; (3) длительные статические нагрузки и подъем тяжестей; (4) несоблюдение врачебных предписаний.
Диагностика. Диагностика венозных трофических язв основывается на (1) выявлении достоверных признаков связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недостаточностью (см. выше), а также на (2) основании данных инструментальной диагностики (подтверждение венозной природы трофической язвы): ультразвуковая допплерография (скрининг-метод); ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови (позволяет: точно оценить проходимость и состояние клапанного аппарата магистральных вен; определить причины клапанной недостаточности глубоких вен (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь); выявить основные источники низкого вено-венозного сброса (в том числе локализовать несостоятельные перфорантные вены по отношению к трофической язве); выявить атеросклеротические изменения магистральных артерий конечностей); ангиосканирование (показания: недостаточная информативность предшествующей допплерографии, предстоящее (запланированное) оперативное вмешательство на венозной системе).
Лечение. Лечение трофических язв нижних конечностей, связанных с хронической венозной недостаточностью, является сложной медико–социальной проблемой и должно включать комплекс мероприятий. Ведущими специалистами в области флебологии определены наиболее эффективные направления лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами: (1) компрессионное лечение, (2) системная фармакотерапия, (3) хирургическое вмешательство; (4) местное использование современных топических лекарственных средств и раневых покрытий.
Компрессионное лечение направлено на нормализацию венозного оттока и может осуществляться с помощью эластических бинтов (компрессионные бандажи из бинтов различной растяжимости), специального компрессионного трикотажа (хлопчатобумажные или противотромботические гольфаы, компрессионные гольфы) или с помощью их комбинирования. Наряду с компрессионными бинтами, гольфами и чулками для лечения венозных трофических язв у пациентов с изменениями кожных покровов вокруг язвы в виде дерматита, экземы, признаками инфицирования применяют специальные композитные повязки (бинты с лекарственной пропиткой). Пелоты предназначены для профилактики и лечения венозных трофических язв в окололодыжечной зоне. Адекватная компрессионная терапия приводит к полному заживлению 70% венозных язв в течение 12 недель.
Системная фармакотерапия. Применяется курсовое назначение препаратов, улучшающих венозный отток, питание тканей и заживление трофической язвы с учетом фазы течения венозной трофической язвы. (1) Фаза экссудации: антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), десенсибилизирующая терапия (Н1-гистаминовые блокаторы). (2) Фаза репарации: поливалентные флеботонические препараты (например, диосмин), антиоксиданты (токоферол и др.). (3) Фаза эпителизации: флеботоники. (4) После заживления язвы: длительный курс флеботонической терапии (диосмин в течение 6 и более месяцев).
Хирургическое лечение как этап комплексного лечения венозных трофических язв предусматривает устранение основных патогенетических механизмов формирования трофической язвы посредством операций на венозной системе и самой язве. Ликвидация патологических вено-венозных рефлюксов позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Восполнение дефекта тканей в зоне открытой трофической язвы является следующей задачей и достигается посредством топических лекарственных средств наряду с современными раневыми покрытиями либо выполнением аутодермопластики. Для устранения рефлюкса крови по подкожным венам наиболее популярны хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом веке: кроссэктомия (операция Троянова–Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка).
Однако приоритет в последние годы стал отдаваться не агрессивным, а малоинвазивным элективным хирургическим вмешательствам, направленным на устранение вено-венозных рефлюксов и удаление лишь необратимо трансформированных подкожных вен, например, посредством видеоэндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен (SEPS). Одним из современных способов ликвидации венозного рефлюкса является склеротерапия посредством воздействия на венозную стенку химического вещества, лазерного или радиочастотного излучения. При длительно не заживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза хорошие результаты дает одномоментное иссечение язвы вместе с измененными тканями, паратибиальной фасциотомией и последующей кожной пластикой.
Местное использование современных топических лекарственных средств и раневых покрытий адаптированных к стадии раневого процесса и создающих сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. В настоящее время оптимальным вариантом, по мнению ведущих флебологов мира, является программа аутолитического очищения язв с помощью полупроницаемых коллагеновых пленок и гидрогелей с буферным свойством. Это значительно сокращает время перехода от экссудации в фазу грануляции до 5-7 дней. Для ускорения закрытия язв рекомендуется примеение специальных покрытий (альгипор, альгимаф, алевин, гишиспон). Хорошо зарекомендовали себя препараты куриозин и солкосерил, выпускаемый в виде раствора и геля для наружного применения.