Статьи Хирургия
|
|
|
|
Послеоперационная боль
… острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, плохо поддается лечению и имеет тенденцию перехода в хроническую форму.Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам, которая является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и усиливающим нагрузку с последующей дисфункцией практически всех жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда); дыхательной системы (снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажной функции бронхов, ателектазы, пневмония, гипоксемия); желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника); свертывающей системы крови (гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА); центральной нервной системы (гиперактивация симпатической нервной системы, формирование хронического послеоперационного болевого синдрома). Таким образом, послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма, оказывая влияние на послеоперационную выживаемость пациентов.
Критерии хронической послеоперационной боли: боль развивается после перенесенного хирургического вмешательства; длиться не менее 2 месяцев; исключены другие причины боли (новообразование, хроническое воспаление и др.). Развитие послеоперационного хронического болевого синдрома является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение. В связи с этим основная задача повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе - профилактика хронизации острого послеоперационного хронического болевого.
Патофизиология послеоперационной боли. (1) Формирование болевого синдрома включают в себя на первом этапе формирование первичного ноцицептивного импульса (трансдукция) посредством электрической активации свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях, которые в свою очередь были повреждены вследствие хирургического вмешательства. (2) Далее осуществляется передача возникших ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в задние рога спинного мозга (трансмиссия), (3) где происходит обработка (подавление) ноцицептивных импульсов (модуляция). (4) Обработка ноцицептивной информации осуществляется и в коре головного мозга результатом чего является формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли (перцепция). Указанные процессы могут приводить к формированию зоны первичной гиперальгезии (периферическая сенситезация) в зоне повреждения, а затем к формированию вторичной гипералъгезии, область которой располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. В патогенезе первичной гипералгезии (первичной сенситизации) большое значение отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы, стимулируя синтез медиаторов воспаления. Вторичная гипералгезия развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации.
Лечение. Задачи послеоперационного обезболивания: (1) повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; (2) ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; (3) снижение частоты послеоперационных осложнений; (4) ускорение выписки пациентов из клиники. Успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача. В связи с этим целесообразно предоставить пациентам детальную информацию о послеоперационной боли и способах борьбы с ней.
Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов: (1) применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности, которая устанавливается по простой шкале: 0123 - чтыре ступени интенсивности боли; (2) лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; (3) назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента (должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов); (4) не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных); в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.
Относительно первого принципа медикаментозного лечения болевых синдромов следует пояснить следующее: слабый болевой синдром (1 балл) должен устраняться с помощью ненаркотических анальгетиков; при умеренной боли (2 балла) целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ненаркотическими анальгетиками; при сильных (3–4 балла) болевых синдромах должны назначаться истинные наркотические средства только (морфин, промедол и др.).
Медикаментозного лечения болевых синдромов в зависимости от объема оперативного вмешательства и выраженности послеоперационного болевого синдрома. (1) При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки, операции в амбулаторной стоматологии, небольшие урологические, травматологические операции и др.) адекватное обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах; в случае недостаточного обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым опиоидным анальгетиком. (2) При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности после больших неполостных и небольшого объема полостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) с целью адекватного обезболивания следует применять один из опиоидных анальгетиков средней силы в сочетании с ненаркотическим анальгетиком. (3) При сильном послеоперационном болевом синдроме, обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством, требуется применение мощного наркотического анальгетика, который также необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком: при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики (1–я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени – к сильным опиатам.
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Решить проблему адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике следующие концепции: (1) концепцию предупреждающей аналгезии и (2) концепцию мультимодальной анальгезии.
Концепция предупреждающей аналгезии заключается в предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его интенсивности посредством начала лечебных мероприятий до начала хирургического вмешательства. Для реализации той концепции в фармакотерапии послеоперационной боли применяют ненаркотические анальгетики, НПВП и препараты смешанного действия (с наличием опиоидного и неопиоидного компонентов, например, трамадол). При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции.
Концепция мультимодальной анальгезии предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов. (!) Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания, ее базисом является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии.