Статьи Хирургия
|
|
|
|
Анальная трещина
… если вовремя не обратиться к врачу, то на месте трещины образуется язва, лечить которую значительно труднее.Анальная трещина – это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала длиной 1-2 см, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.
Частота возникновения анальной трещины (по обращаемости пациентов) колеблется от 11 до 15% среди всех заболеваний толстой кишки и составляет 20–23 случая на 1000 взрослого населения. На протяжении многих лет данное заболевание занимает третье место по обращаемости после геморроя, синдрома раздраженной кишки и колитов. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте (20-60 лет). Анальной трещиной чаще страдают женщины (более 60% пациентов) молодого и среднего возраста и люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Многолетний опыт в наблюдении и лечении таких пациентов позволяет прогнозировать сохранение тенденции к увеличению их числа в будущем (это связано, прежде всего, с постоянным ростом в популяции пациентов с запором).
Этиология. Причинами образования анальной трещины являются: (1) механические повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, после родов, при травме анального сфинктера (в том числе при анальном сексе); (2) сосудистые нарушения в результате перенесенного тромбоза геморроидальных узлов; (3) изменения перианального эпителия (паракератоз); (4) нейромышечные изменения анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых анальных трещин являются дефекты слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс, при этом большое значение имеют не только консистенция каловых масс, но и анатомические особенности строения мужского и женского таза (см. патогенез).
Патогенез. У мужчин чаще всего возникают задние трещины, в то время как у женщин, которые по статистике болеют чаще мужчин, преобладают передние анальные трещины, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Задняя область анального канала также имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: (1) по задней стенке анального канала расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт Морганьи), (2) по задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера, (3) на 6 и 12 часах (особенно сзади), имеются худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации. На первом этапе возникает дефект слизистой оболочки анального канала, а затем последовательно происходит его инфицирование, очищение и заживление дефекта. Основную роль в процессе регенерации слизистой оболочки анального канала играет местный иммунитет, а хронизация трещин является следствием нарушения функции местного иммунитета и местных нейроциркуляторных нарушений (проявления геморроя), ответственных за возникновение спазма сфинктеров. Ликвидация застоя крови и улучшение кровотока, способствуют заживлению трещин.
Патологическая анатомия. Острая анальная трещина имеет щелевидную форму с гладкими ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. При микроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолщением его в области краев язвы. В последующем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. На дне трещины вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура пораженного участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются, что приводит к выраженному болевому синдрому. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, она уплотняется, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего или наружного края анальной трещины развиваются участки избыточной ткани в виде полиповидных соединительнотканных утолщений, называемых также «сторожевыми бугоркими», которые наряду с вовлечением в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливают возникновение незаживающей хронической анальной трещины.
Классификация анальных трещин отсутствует. По течению заболевания выделяют острые и хронические трещины. По локализации различают передние, расположенные на 12 часах по циферблату часов, и задние на 6 часах (копчиковая стенка анального канала), последние встречаются почти у 90% пациентов.
Клиническая картина анальной трещины складывается из триады: (1) боль в заднем проходе; (2) спазм анального сфинктера; (3) кровотечение из заднего прохода.
Боль: при острых трещинах, как правило, сильная, но кратковременная, только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее; при хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении, что приводит к раздражительности, нервозности, нарушению сна; если острую анальную трещину не лечить, то в течение нескольких недель она переходит в хроническую форму. Боль становится менее интенсивной, появляются жалобы на мокнутие в анальной области, значительный зуд, незначительные кровянистые выделения при дефекации.
Спазм: спазм мышц анального сфинктера, наступающий после дефекации, может длиться по несколько часов, вплоть до следующей дефекации; в этих случаях создается порочный круг – анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей; спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.
Кровотечение: кровотечения сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами, особенно при запорах; кровотечения редко бывает обильным и наблюдается только при наличии геморроя, опухолей и т.д.
Осложнения анальной трещины: (1) развитие стойкого спазма сфинктера (как правило, сопровождающееся выраженным болевым синдром и нарушением процесса дефекации, иногда приводящее к копростазу): (2) острый парапроктит (иногда трещина становится причиной возникновения неполного внутреннего свища прямой кишки); (3) массивные кишечные кровотечения (возникают крайне редко, в основном в случае травматического характера развития трещины).
Диагностика анальной трещины основывается на наружном осмотре. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию (уточнение локализации, определение состояние краев трещины). Инструментальное обследование прямой кишки должно проводиться только в том случае, когда необходимо исключить опухоль прямой кишки, оно выполняется по строгим показаниям детским тубусом ректоскопа или после купирования болевого синдрома и заживления трещины. Приступая к лечению трещины, необходимо провести общий анализ крови, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, сахар крови, анализ кала на дисбактериоз.
Лечение. Цель лечения: устранение болевого синдрома, восстановление нормальной функции кишечника, снятие спазма внутреннего сфинктера, улучшение микроциркуляции в зоне анальной трещины и геморроидальном сплетении. Большое внимание в острый период заболевания уделяется выполнению гигиенических мероприятий: негорячий душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула (если водные процедуры недоступны, следует применять специальные влажные гигиенические салфетки).
Консервативное лечение. Консервативное лечение анальной трещины включает: (1) соблюдение щадящей диеты: исключение из рациона пряных, острых, жирных, жареных блюд, обязательное употребление продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку (рекомендуется белково-растительная диета №3, при склонности к диарее – стол № 4б или 4в по Певзнеру); (2) категорический отказ от курения и употребления алкоголя; (3) очистительные клизмы в течение 10–14 дней; (4) теплые сидячие ванночки со слабыми антисептическими растворами (ромашка, шалфей) после каждого акта дефекации; (5) масляные микроклизмы перед дефекацией. Эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты: кеторолак, кетопрофен и др., а также комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, спазмалгон). При склонности к поносам применяют адсорбенты, ферментные и бактериальные препараты.
Местная терапия: (1) мазь (свечи) Постеризан форте (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации, аналгезия); мазь вводять с помощью специального аппликатора в положении лежа 2 раза в день (кратность введения можно увеличить с учетом частоты стула в случае тяжелого воспалительного процесса) не более трех недель; (2) свечи Релиф Адванс: кратность введения 3–5 раз в сутки. Среди нетрадиционных методов наибольшим заживляющим эффектом обладает гирудотерапия, в ряде случаев – иглорефлексотерапия. По показаниям выполняется новокаиновая блокада анального жома, а также перианальная блокада с гидрокортизоном (эффективны инъекции 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 0,5-1,0% раствора новокаина, на курс рекомендуется 5-6 инъекций через 2-3 дня, смесь веществ вводят непосредственно под трещину).
Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению анальной трещины возникают в случае хронизации процесса, а также в случае формирования грубого рубца или «сторожевого» бугорка. К малоинвазивным манипуляциям в этом случае можно отнести проведение блокады с анестетиком и гормонами или инъекции Ботекса, инфракрасная фотокоагуляция (при кровоточащих или неглубоких трещинах), криодеструкция под местной анестезией (при отсутствии спазма и наличии выраженных рубцовых изменений в краях трещины, которые не дают возможности заживления при консервативных методах). Оперативное лечение при анальной трещине предполагает иссечение тканевого дефекта с последующим ведением раны открытым способом до полного заживления. Если имеется выраженный спазм сфинктера, то иссечение трещины дополняется дозированным рассечением сфинктера (боковая подслизистая сфинктеротомия). Рецидивы после операции встречаются весьма редко.