Статьи Хирургия
|
|
|
|
Местное лечение ожоговых ран
… ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма.Местные лечебные мероприятия при ожоге кожи на догоспитальном этапе: (1) при термических ожогах - немедленное снижение температуры поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и альтерации тканей (наиболее часто охлаждение термических ожогов осуществляется холодной водой); далее осуществляют обработку раны препаратами, содержащими анестетик (аэрозоль пантенол, офлокаиновая мазь и др.); (2) при химических ожогах рану промывают проточной водой 15–20 минут, затем при ожогах кислотой накладывают повязку с раствором пищевой соды, при щелочных ожогах накладывают повязку со слабым раствором уксусной кислоты; затем больного немедленно транспортируют в ожоговый центр либо ближайшее хирургическое отделение.
Обратите внимание: (!) применение в качестве первой помощи агрессивных веществ (спирт и спиртсодержащие жидкости), а также жировых мазей и эмульсий (в том числе препаратов типа «спасатель») противопоказано, так как это приводит к усилению повреждения (альтерации), гибели тканей в зоне паранекроза и углублению ожоговой раны; (!!) тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр или в хирургическое отделение, где точно определяется глубина и площадь поражения.
При поступлении в стационар больных с ожоговым шоком первичный туалет ожоговых ран у них не проводится сразу; первичный туалет ожоговых ран откладывается на 8-20 часов. Больной в это время укладывается на стерильные простыни. Через шесть часов могут быть сменены наложенные повязки, ожоговые поверхности покрываются повязками с антисептиком, но туалет ран не производится, чтобы не вызывать болевого синдрома, который усугубит течение шока. (!) Но при глубоких циркулярных термических ожогах конечностей (ожогах пламенем) возникает синдром сдавления конечности по типу жгута. В этом случае необходимо произвести декомпрессивные некротомии, которые проводятся без обезболивания и в первые часы поступления больного, с целью предупреждения дополнительных метаболических расстройств и дополнительной гибели кожного покрова.
Декомпрессивные некротомии представляют собой лампасные разрезы до подкожной жировой клетчатки, а при электроожогах рассекается и фасция (при электроожогах приходится рассечение делать на 6-8 см выше видимой границы некроза кожи, поскольку мышцы под неповрежденной кожей также гибнут). Такие больные должны быть доставлены в областной ожоговый центр даже при неполном выведении из шока.
При поступлении в стационар больных в состоянии, не угрожающем для жизни лечение начинают в зависимости от стадии и фазы раневого процесса, поскольку подходы к местному лечению ожогов зависят от стадии и фазы раневого процесса.
Первая стадия раневого процесса (фаза экссудации): применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с антисептиками. Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя.
Вторая стадия раневого процесса (фаза пролиферации): наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.
Третья стадия раневого процесса (фаза рубцевания): на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент, используют также мази на жировой основе для исключения (предотвращения) травмирования молодого эпидермиса. (!) Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.
При поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения в первую неделю лечения целесообразно для обработки ожоговых ран применять кремы на основе сульфадиазина серебра (фламазин, дермазин, альгосульфан и др.). В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны. (!) Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое как неэффективные, травмирующие раневую поверхность, вызывающие болезненные ощущения при их смене. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками.
Алгоритм лечения ожоговых ран в зависимости от степени ожога: II степень ожога (морфологические признаки: гибель и десквамация эпидермиса; клинические признаки: раневая поверхность розовая, лишена эпидермиса) – повязки с мазями на жировой или эмульсионной основе (дермазин, фурацилиновая, синтомициновая и др.) с первых суток до эпителизации; смена повязок через 2-3 суток; IIIА степень ожога (морфологические признаки: гибель эпидермиса и частично дермы; клинические признаки: белые участки ишемии или багровые раневые поверхности с последующим формированием темного тонкого струпа): хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение ступа при смене повязок. Повязки на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь) или с растворами до удаления струпа, затем противомикробные мази на полиэтиленгликолевой, жировой и эмульсионной основе, стимулирующие регенерацию, смена повязок через 2-3 суток; IIIБ степень ожога (морфологические признаки: тотальная гибель эпидермиса и дермы; клинические признаки: белые участки так называемой «свиной кожи» или темный толстый струп): (1) до операции некрэктомии повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации, смена повязок ежедневно; (2) при ограниченном ожоге и невозможности выполнить некрэктомию осуществляют наложение кератолитической мази (салициловой) на 2-3 суток для отторжения струпа; (3) после некоэктомии в ранние сроки применение раствора или мазей на полиэтиленгликолевой (левосин), затем мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского), стимулирующие регенерацию; при развитии грануляций применяют мази содержащие кортикостероиды.