Статьи Хирургия
|
|
|
|
Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул
… независимо от наличия симптоматики и размеров дивертикула всем пациентам показано лечение.Глоточно-пищеводные дивертикулы являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки и имеющие округлую или слегка удлиненную (в виде мешка) форму, иногда с небольшим сужением в области перешейка.
Этиология и патогенез. Первичным нарушением, ведущим к формированию дивертикула Ценкера, является неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера, которое на фоне повышения внутрипищеводного давления во время акта глотания, то есть глоточной перистальтики и на фоне неполноценности соединительнотканного аппарата мышц глотки предрасполагает к появлению грыжевидного выпячивания слизистой оболочки в месте соединения волокон перстне-глоточной мышцы с косыми волокнами нижнего глоточного констриктор (треугольник Киллиана). Существуют предположения о наличии взаимосвязи между ценкеровскими дивертикулами и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Стадии возникновения и развития ценкеровских (глоточно-пищеводных) дивертикулов: I стадия: выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки пищевода; II стадия: формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником; III стадия: увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение. Ценкеровский дивертикул обычно развивается на 7–8-м десятилетии жизни пациента, соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.
Клиническая картина главным образом зависит от размеров дивертикула и наступивших осложнений. Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов: (1) регургитация застоявшейся пищи, (2) постоянное наличие в глотке слизи, (3) бурлящий шум при надавливании на глотку. Незначительное выпячивание слизистой оболочки обычно клинически ничем не проявляется. По мере увеличения дивертикула появляется небольшая боль, легкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания. Это заставляет больного есть медленно, придавая вынужденное положение голове и шее. Иногда после питья и еды может наступить регургитация. В третьей стадии заболевания наиболее сильно выражены явления дисфагии, регургитации, кашель, легочные осложнения. Больные сдавливают шею руками или массируют ее, периодически наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения. В этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом плеска (симптом Купера). При сдавлении трахеи наблюдается затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов вызывает затруднение венозного оттока от шеи и головы.
Осложнения. Нераспознанное заболевание может быть причиной тяжелых осложнений, таких как перфорация во время постановки назогастрального зонда и при эндоскопических манипуляциях. Перфорация ценкеровского дивертикула, как правило приводит к развитию медиастинита. Во время тех же эндоскопических мероприятий ценкеровский дивертикул в ряде случаев может затруднять поведение интубации пищевода. (!) Большие дивертикулы также могут нарушать анатомические взаимоотношения в гипофарингеальной области. Как редкое явление описывается малигнизация ценкеровского дивертикула.
Диагностика основана на данных клинической картины, подтвержденных проведением контрастной бариевой эзофагографии, которое проводится преимущественно в боковой проекции. Следует заметить, что эндоскопическое исследование рекомендуется проводить только после рентгенологического исследования при подозрении на рак, полип или свищ.
Лечение глоточно-пищеводного дивертикула показано всем пациентам независимо от наличия симптоматики и размеров дивертикула. (1) Консервативное лечение заключается в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла. (2) Хирургическое лечение: стандартным методом лечения является открытая хирургическая резекция дивертикула с рассечением перстне-глоточной мышцы; мелкие дивертикулы могут быть излечены путем одного лишь рассечения перстне-глоточной мышцы (преимуществом последнего подхода является то, что полость пищевода не вскрывается, тем самым минимизируется риск развития послеоперационных свищей). Также используются: дивертикулопексия (метод, основанный на подтягивании и фиксации дивертикула в краниальном направлении) и эндоскопические методы лечения (разрушение перегородки между полостью дивертикула и просветом пищевода посредством CO2-лазера, электрокоагуляции, сшивающих устройств).