Статьи Хирургия
|
|
|
|
Ректоцеле
… заболевание, которое в литературе обозначают термином «ректоцеле», до сих пор недостаточно известно широкому кругу хирургов.Ректоцеле (переднее) – это разновидность патологии, связанной с пролапсом тазовых органов, проявляющаяся дивертикулообразным выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища и характеризующаяся не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки.
Актуальность проблемы: (1) ректоцеле является широко распространенным состоянием (по данным различных авторов данная патология встречается у 15–80% женщин), (2) трудно поддающимся лечению (3) с частыми рецидивами (более четверти больных подвергаются повторным вмешательствам в связи с рецидивами); (4) низкая осведомленность врачей амбулаторного приема и хирургов о данной патологии и ее разновидностях (имеющиеся у этой группы больных нарушения дефекации долгие годы интерпретируются проктологами, гастроэнтерологами, терапевтами как запоры, (!) с соответствующими лекарственными рекомендациями, не приносящими облегчения).
Этиология. Большинство исследователей выделяют два основных фактора, ведущих к развитию ректоцеле: (1) повышение внутрибрюшного давления; (2) повреждение мышечно-фасциального каркаса тазового дна и ректовагинальной перегородки вследствие родов, запоров, других хронических заболеваний органов малого таза. В большинстве случаев развитию заболевания также способствует нарушение иннервации органов таза, поэтому ряд авторов выделяют приоритетную роль повреждения срамного нерва и нарушения иннервации органов таза в развитии нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с последующими выраженными изменениями рефлекторной деятельности ее запирательного аппарата. При этом многие исследователи подчеркивают приоритетную роль акушерской травмы как пускового механизма развития синдрома опущения тазового дна и ректоцеле. По данным разных исследователей, более 77% женщин связывают появление первых симптомов заболевания с родами. Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток обращаются за помощью достаточно поздно, в основном в перименопаузальном периоде, что связано, по мнению большинства авторов, с дефицитом эстрогенов.
Клинические проявления. Одним из первых симптомов ректоцеле отмечается затруднение при опорожнении толстой кишки. По мере развития заболевания характерной жалобой становится чувство неполного опорожнения прямой кишки. Женщины, ведущие активную половую жизнь, отмечают снижение мышечного тонуса влагалища, а также различные болезненные ощущения во влагалище во время полового акта. При дальнейшем развитии заболевания возникает необходимость эвакуации содержимого прямой кишки с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход (в среднем через 2-3 года после начала заболевания). При неполном опорожнении каловый комок вызывает частые позывы к дефекации. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в кармане передней стенки прямой кишки в свою очередь сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки. Длительное натуживание при дефекации ведет к травматизации слизистой оболочки анального канала и возникновению сопутствующих проктологических заболеваний: хронический геморрой, анальной трещины, свищи прямой кишки, хронического криптита и др. (с соответствующим жалобами, отягощающими клинические проявления ректоцеле: выделение крови при дефекации, боль и дискомфорт при дефекации, а также выпадение внутренних геморроидальных узлов) – таким образом, следует отметить, что жалобы больных только на нарушения дефекации встречаются при изолированных формах ректоцеле.
Классификация. Согласно критерию «выраженность клинических проявлений» различают три степени переднего ректоцеле: (I) – ректоцеле определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки, жалоб, как правило, нет; (II) - характерно наличие выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища, появляются жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, затрудненный акт дефекации; (III) – имеется выбухание задней стенки влагалища за переделы половой щели, определяющимся в покое, но значительно выраженным при повышении внутрибрюшного давления; помимо чувства неполного опорожнения прямой кишки имеются жалобы на частые позывы на дефекацию; возможно развитие осложнений в виде недостаточности анального жома, а также наличие сопутствующей патологии недостаточности мышц тазового дна в виде выпадения и опущения матки, цистоцеле.
Рентгенологическим (проктография с натуживанием) критерием определения степени ректоцеле является размер выпячивания стенки прямой кишки: I степень ректоцеле - менее 2,0 см, II степень - 2,0-4,0 см, III степень - более 4,0 см.
Диагностика ректоцеле, а также сопутствующих проявлений недостаточности (слабости) мышц тазового дна (опущения мочевого пузыря, уретры и половых органов) является сочетанной проблемой проктологии, урологии и гинекологии, поэтому, необходимый объем обследования для окончательной верификации диагноза включает в себя, помимо общеклинических методов, специальные методы обследования: (1) проктологические, (2) урологические, (3) гинекологические.
Достаточным основанием для предположительного диагноза ректоцелее является наличие характерных жалоб пациенток на (1) затрудненный акт дефекации, (2) выпячивание задней стенки влагалища, (3) необходимость ручного пособия для освобождения прямой кишки от каловых масс являются путем надавливания на заднюю стенку влагалища.
Проктологическое обследование включает в себя осмотр больной на гинекологическом кресле с пальпаторным обследованием прямой кишки и установлением расположения мешка ректоцеле в покое и при натуживании. Инструментальное проктологическое обследование включает в себя: (1) ректоромано- и ирригоскопию с целью выявления сопутствующей органической и функциональной патологии ободочной и прямой кишки; (2) рентгенографию костей таза и крестцово-копчикового сочленения для окончательной верификации болевых синдромов в промежности, заднем проходе, внизу живота.
Урологическое обследование. (1) Опрос больной с использованием различных опросников и анкет, на основании которых проводится первичный дифференциальный диагноз вида недержания мочи. (2) Урологический осмотр с оценкой наличия видимого пролапса мочевого пузыря или уретры (цистоцеле, уретероцеле). (3) Для верификации стрессового недержания мочи применяется инструментальное обследование, которое включает: уродинамическое исследование (урофлоуметрия), рентгенологическое исследование (внутривенная уроцистоуретерография до мочеиспускания и после, а также ультразвуковое сканирование (абдоминальное, промежностное и трансвагинальное).
Гинекологическое обследование: опрос и осмотр пациентки, во время которых оценивают состояние промежности, наружных половых органов, наличие или отсутствие опущения в покое, с определением стадии и локализации пролапса. При этом стадию пролапса определяют исходя из положения наиболее нисходящей точки (передней, задней стенки влагалища, шейки матки или купола влагалища) относительно гименального кольца. К обязательным видам инструментального обследования относится ультразвуковое исследование матки и придатков.
Лечение. Подавляющее большинство женщин с ректоцеле (!) нуждаются в оперативном лечении. Консервативная терапия применяется только в начальных стадиях заболевания. Она включает в себя: коррекцию образа жизни (питание, обеспечивающее регулярный стул, борьба с ожирением, исключение физических нагрузок); укрепление мышц тазового дна и промежности с помощью лечебной физкультуры, методом биологической обратной связи (аутотренинг), физиотерапевтических процедур; механические приспособления (пессарии, съемные обтураторы) при ректоцеле не применяются, используются только как временное пособие для предотвращения подтекания мочи при стрессовом недержании мочи. При изолированном ректоцеле терапия, применяемая при стрессовом недержании мочи и пролапсе гениталий медикаментозная (заместительная гормональная терапия) - неэффективна.
Показанием к хирургическому лечению ректоцеле является II либо III степень заболевания при неэффективности консервативной терапии, направленной на нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Для хирургической коррекции заболевания используются два оперативных вмешательства: (1) проктовагинопластика с укреплением ректовагинальной перегородки трансплантатом; (2) эндоректальная слизистоподслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (изолированное использование данного оперативного вмешательства возможно при ранних стадиях заболевания). При III стадии заболевания данное оперативное вмешательство показано в сочетании с передней леваторопластикой либо пластикой передней стенки прямой кишки трансплантатом при наличии циркулярного пролабирования слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.