Статьи Хирургия
|
|
|
|
Трофические язвы нижних конечностей
… своевременно не леченная трофическая язва приводит к поражению лимфатической системы и развитию слоновости, а иногда и сепсиса со смертельным исходом.Язвой называется дефект покровов и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов регенерации.
Этиология. К возникновению трофических язв нижних конечностей могут приводить заболевания сосудов нижних конечностей в виде венозной недостаточности при варикозной болезни и/или посттромботической болезни, а также в виде хронической артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечнстей; следует иметь в виду и такую патологию, как синдром Марторелла, который развивается при гипертонической болезни и заключается в возникновении локальных артериовенозных шунтов и как следствие трофических язв нижних конечностей.
Также этиологическими факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются такие заболевания, как диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия, диабетическая полинейропатия; системные заболевания в виде коллагенозов, васкулитов, болезней крови и обмена веществ; гнойные заболевания кожи нижних конечностей при несоблюдении правил личной гигиены (пиодермии), а также токсический эпидермальный некролиз Лайелла.
Не менее важными этиологическими факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются патологические процессы, которые приводят к нарушению трофики в нижних конечностей, вследствие развития отечного синдрома на фоне недостаточности кровообращения при сердечно–сосудистой патологии, и вследствие деиннервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов.
Специфическими и инфекционными факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются: сифилис, туберкулез (или болезнь Базена), лепра, инфекционная тропическая болезнь (язва Бурули), тропическая язва (язва Нага), лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз, тропические фагеденические язвы.
Трофические язвы нижних конечностей могут развиваться вследствие малигнизации при новообразованиях кожи, при ангиодисплазиях (врожденных пороках развития сосудистой системы) и лучевых поражениях, а также вследствие воздействия физических факторов в виде повышенных и пониженных температур (ожоги и отморожения). Нельзя забывать о такой возможной причине возникновения трофической язвы нижних конечностей, как симуляция и членовредительство - искусственные язвы.
Этиологическая частота трофических язв (руководство под ред. академика Савельева В.С. «Флебология», 2001): (1) варикозные – 52 %, (2) артериальные – 14%; (3) смешанные – 13%, (4) посттромбофлебитические – 7%, (5) посттравматические – 6%, (6) диабетические – 5%, (7) нейротрофические – 1% и (8) прочие – 2%.
Принципы классификации. Трофические язвы нижних конечностей классифицируют в рамках 1 - классификации хронической венозной недостаточности СЕАР, 2 - классификации облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну-Покровскому; 3 - степеней выраженности поражения тканей при синдроме диабетической стопы (Wagner F.W., 1979).
Кроме того, используются классификация диабетических язв Техасского Университета и классификация язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы PEDIS (The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003) и другие. Дополнительно могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь. (1) По глубине различают: I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы; II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки; III степень – язву, которая пенетрируюет до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава; (2) по площади: малые, площадью до 5 см2; средние – от 5 до 20 см2; обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
Диагностика. Применяют (1) лабораторные методы диагностики: общие анализы, а также бактериологические, гистологические и цитологические исследования, в том числе исследование цитокинового профиля, оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определение титра антител ANCA, криоглобулинов; (2) инструментальные методы: ультразвуковое ангиосканирование, ультразвуковая допплерография, интраваскулярная ультрасонография, УЗИ мягких тканей, мультиспиральная компьютерная томография–ангиография, а также рентген-контрастная ангиография, магнито-резонансная томография, определение плече–лодыжечного индекса, реолимфовазография; определение вибрационной чувствительности с помощью камертона и биотензиометра, рентгеноконтрастная флебография и радиоизотопная флебография, электромиография; Холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, лазерная флоуметрия, плетизмография и др.
Принципы лечения. Хирургические методы лечения: VAC–терапия; метод катетеризации a. еpigastrica (регионарная инфузионная терапия пораженной конечности с помощью инфузомата в режиме non–stop); метод «виртуальной ампутации» (при лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы); разобщение артерио–венозных фистул по периферии язвы путем их чрескожного прошивания (присиндроме Марторелла); методы эспандерной дермотензии и дермотензия на спицах Киршнера; сосудистые, эндоваскулярные и пластические микрохирургические вмешательства (лечение язв на фоне ангиодисплазий); склерооблитерация.
Фармакотерапия. Лекарственные препараты определенных групп могут быть использованы в лечении трофических язв практически любой этиологии. С целью коррекции нарушений свертывающей системы и с целью сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая к–та, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин, простагландины Е1, гепарин, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин–сульфаты – ломопоран, сулодексид, реополиглюкин; спазмолитики – папаверин, дротаверин, никотиновая кислота. Примененяют препараты, способствующие улучшению транспорта кислорода в клетку (например, Актовегин), а также флеботропные препараты. В лечении диабетической нейропатии при синдроме диабетической стопы применяются препараты a–липоевой кислоты, препараты витаминов группы «В», а также толперизон (миорелаксант центрального действия, усиливающий периферический кровоток) и др; (!) Антибактериальные препараты применяют при возникновении синдрома системной воспалительной реакции, признаков острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокой степени ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. Возможно эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в трофических язвах (фторхинолоны, защищенные b–лактамные препараты) с последующей идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам и коррекцией терапии. По необходимости назначают антимикотики (флуконазол, вориконазол, каспофунгин и др.). На фоне системного лечения обязательно проводят местное лечение трофических язв, используют раневые покрытия.
Дополнительные методы лечения: гипербарическая оксигенация (ГБО), баротерапия в камере Кравченко, УЗ-кавитация ран, лазеротерапия, озонотерапия, магнитотерапия и ультрафиолетовое облучение; NO–терапия, бальнеотерапия, биологическая санация трофических язв, а также лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде; экстракорпоральная детоксикация (лимфоцитаферез, плазмаферез, УФО аутокрови, инфузии гипохлорита Na); компрессионная терапия.