Статьи Хирургия
|
|
|
|
Абсцесс
… абсцесс может локализоваться в любой ткани тела.Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя в тканях или органах либо острое гнойное заболевание, которое прошло стадию диффузного гнойного воспаления и отграничилось от окружающих тканей пиогенной оболочкой.
Этиология. Бактериологические посевы из полости абсцессов выявляют в 85% случаев монокультуру стафилококка и стрептококка. Значительно реже из посевов не выделяют никакой микрофлоры, что вызывает подозрение на анаэробную инфекцию. Смешанная микрофлора в полости абсцесса в некоторых случаях заставляет заподозрить искусственное происхождение абсцесса.
Патогенез. Формирование абсцесса может быть результатом: закономерного развития флегмоны; нагноения вокруг инородного тела; блокады естественных путей оттока физиологических выделений с последующим их инфицированием; нагноения гематомы; неблагоприятного развития фурункула, карбункула; прорыва гнойника из соседних анатомических образований или органов; гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы).
Клиника. Различают острые и хронические абсцессы. В зависимости от локализации различают поверхностные (в подкожной основе) и глубокие (в органах, тканях и полостях) абсцессы. Поверхностные абсцессы характеризуются классическими симптомами острого воспаления: гиперемией кожи, припухлостью, локальной болезненностью, местным повышением температуры тела и нарушением функции. При туберкулезном спондилите гной нередко распространяется по межтканевым щелям далеко от места первоначального возникновения (например, на медиальную поверхность бедра), образуя натечный абсцесс (натечник). Общие клинические проявления абсцессов типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации: это повышение температуры тела от субфебрильной до 41° (в тяжелых случаях), общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений зависит от тяжести патологического процесса.
В клинической картине абсцессы различных органов (и тканей) имеются специфические признаки, которые обусловлены локализацией процесса. Исходом абсцесса может быть спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной клетчатки, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость сустава и др.); прорыв в просвет органов, сообщающихся с внешней средой (кишка, желудок, мочевой пузырь, бронхи и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию. При неполном опорожнении полости абсцесса и плохом ее дренировании процесс может перейти в хронический с образованием свища. Прорыв гноя в закрытые полости приводит к развитию в них гнойных процессов (перитонита, плеврита, перикардита, менингита, артрита и др.).
Диагностика поверхностно расположенного абсцесса не представляет трудностей. Ограниченное скопление гноя под гиперемированной, истонченной кожей с флуктуацией в центре болезненного при пальпации инфильтрата указывает на локализацию абсцесса. При расположении абсцессов в глубоких слоях мягких тканей или во внутренних органах требуется применение современных методов инструментального обследования (КТ, МРТ, УЗИ, в т.ч. диагностическая эндоскопическая лапароскопия).
Лечение (клинические рекомендации). Промедление с хирургическим вмешательством может привести к генерализации инфекционного процесса, прорыву гнойника в сустав, плевральную полость и другие анатомические структуры. Хирургическое лечение абсцесса заключается в эвакуации содержимого с иссечением капсулы в пределах здоровых тканей.
В ряде случаев (абсцессы печени, брюшной полости, плевральной полости) применяют пункционный метод с использованием эндоскопической техники, УЗИ, КТ, который позволяет под визуальным контролем полностью эвакуировать содержимое гнойника и при регулярном промывании добиться его ликвидации.
При подкожных и внутримышечных абсцессах антимикробная терапия назначается эмпирически. Лекарственными средствами выбора являются (схемы лечения): 3 р/сут: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г или per os по 625 мг; в/в или в/м: оксациллин по 1 г 4 р/сут, цефазолин по 1 г 2 – 3 р/сут. Альтернативные лекарственные средства (схемы лечения): клиндамицин per os по 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м по 0,45 – 0,6 г 3 р/сут; линкомицин per os по 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м по 0,6 г 3 р/сут.
Длительность антимикробной терапии при локальном гнойном процессе составляет 3 – 5 дней (при условии хирургического лечения) а при осложненном течении может составлять более 5 дней.
При выделении метициллинорезистентных стафилококков 2 р/сут 7 – 10 сут: ванкомицин в/в по 1 г; линезолид per os по 0,6 г.