Статьи Хирургия
|
|
|
|
Кистозные образования диафрагмы
… чаще всего протекают бессимптомно и являются случайной находкой.Истинные кисты диафрагмы, как правило, являются врожденными и имеют целомическое происхождение. Наиболее часто встречаются дермоидные и мезотелиальные кисты, реже бронхогенные. Последние развиваются из легочной ткани в результате отшнуровки на этапе формирования грудобрюшной перегородки. Казуистический случай представляют лимфогенные кисты диафрагмы, которые обязаны своим происхождением кистозно-измененной лимфангиоме. Природа ложных кист диафрагмы, не имеющих эпителиальной выстилки, не всегда бывает ясна. Часто это посттравматические кисты, возникшие в процессе лизиса гематомы.
Хирургии диафрагмы посвящены многочисленные работы. Вместе с тем даже в специализированных клиниках имеется небольшой опыт диагностики и хирургического лечения кистозных образований диафрагмы. Так, по данным Б.В. Петровского и соавт., к 1966 г. в мировой литературе описано 38 наблюдений кистозных поражений диафрагмы, а уже в 1970 г. упоминается о 17 пациентах, описанных в отечественных публикациях. Исследователи располагали опытом лечения 8 больных с кистой диафрагмы, что составило 1,6% всех обследованных с различными (доброкачественными и злокачественными) заболеваниями грудной полости в возрасте от 22 до 43 лет (в среднем 31 год).
Небольшой коллективный опыт не дает возможности установить разнообразие клинических проявлений заболевания. Обычно заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой во время ультразвукового или рентгенологического исследования брюшной полости. Вероятно, клинические проявления заболевания зависят от размера кисты, а также ее локализации (грудная или брюшная полость). Наиболее характерный симптом заболевания - боль в верхних отделах живота (эпигастральной области или в одном из подреберий), зачастую связанная с физическими нагрузками. Несколько реже пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в подреберье, боль в грудной клетке, кашель, одышку, учащенное сердцебиение. Вместе с тем мезотелиальные кисты диафрагмы могут иметь необычные проявления.
Диагностика мезотелиальных кист диафрагмы крайне трудна. Практически у половины пациентов отсутствуют клинические проявления заболевания. Новый этап распознавания этого страдания приходится на период внедрения в широкую практику таких методов, как ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования. Именно эти методы диагностики позволяют выявлять кистозные образования диафрагмы на ранних стадиях заболевания, когда диаметр их не превышает нескольких сантиметров.
При локализации кист в правом куполе диафрагмы существует целый ряд объективных трудностей в установке правильного диагноза. Это обусловлено непосредственной близостью правой доли печени. В некоторых наблюдениях указано на необходимость проведения дифференциальной диагностики между кистой правого купола диафрагмы и кистозными заболеваниями печени (непаразитарные и паразитарные кисты). При тесном контакте с печенью кисты диафрагмы имеют схожую с кистами печени компьютерно-томографическую и ультразвуковую семиотику. Наличие капсулы, зачастую многокамерность кисты, присутствие жидкостного компонента, а также неоднородное содержимое, встречающиеся в стенках кисты кальцинаты наводят диагностов на мысль о паразитарном ее происхождении. Именно наличие кальцинатов в стенке кисты при лучевой диагностике роднит их с эхинококковыми кистами печени. Плотное прилежание кисты к диафрагмальной поверхности печени создает иллюзию о паренхиматозной локализации образования. В некоторых ситуациях дифференциальной диагностики предлагают применять пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией. Однако в большинстве наблюдений правильный диагноз и гистологическая верификация становятся возможными только после лапаротомии и морфологического изучения удаленного образования.
Канадские хирурги из Монреаля (2001) наблюдали 11-летнего пациента с нестабильными цифрами артериального давления (от 120/65 до 160/90 мм рт.ст.). При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости установлена киста левого купола диафрагмы. После лапароскопического удаления образования артериальное давление стабилизировалось. При срочном гистологическом исследовании диагностирована мезотелиальная киста диафрагмы. При наблюдении за больным в течение 6 месяцев рецидива заболевания и возврата симптомов не отмечено.
Значительно реже встречаются кисты диафрагмы, имеющие абдоминальное, а не грудное расположение. Сообщения о них единичны. В доступной литературе не имеется публикаций об осложненном течении заболевания или малигнизации кист. Вместе с тем интерес представляет сообщение хирургов из Нью-Йорка (Синайский медицинский центр) о случае поддиафрагмальной кисты, имеющей связь с желудком. Киста исходила из диафрагмы, снабжалась кровью из ветви брюшной аорты и сообщалась с дном желудка. При этом пациентка жаловалась на тошноту, рвоту и дискомфорт в эпигастральной области. Выполнено удаление кисты, при гистологическом исследовании диагностирована бронхогенная киста. Несмотря на то что осложнения кист диафрагмы, по-видимому, бывают редко, большинство авторов, имеющих небольшой опыт наблюдений, убеждены в том, что лечение их должно быть активным, хирургическое удаление - на возможно более ранних стадиях развития.
Хирургии диафрагмы посвящены многочисленные работы. Вместе с тем даже в специализированных клиниках имеется небольшой опыт диагностики и хирургического лечения кистозных образований диафрагмы. Так, по данным Б.В. Петровского и соавт., к 1966 г. в мировой литературе описано 38 наблюдений кистозных поражений диафрагмы, а уже в 1970 г. упоминается о 17 пациентах, описанных в отечественных публикациях. Исследователи располагали опытом лечения 8 больных с кистой диафрагмы, что составило 1,6% всех обследованных с различными (доброкачественными и злокачественными) заболеваниями грудной полости в возрасте от 22 до 43 лет (в среднем 31 год).
Небольшой коллективный опыт не дает возможности установить разнообразие клинических проявлений заболевания. Обычно заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой во время ультразвукового или рентгенологического исследования брюшной полости. Вероятно, клинические проявления заболевания зависят от размера кисты, а также ее локализации (грудная или брюшная полость). Наиболее характерный симптом заболевания - боль в верхних отделах живота (эпигастральной области или в одном из подреберий), зачастую связанная с физическими нагрузками. Несколько реже пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в подреберье, боль в грудной клетке, кашель, одышку, учащенное сердцебиение. Вместе с тем мезотелиальные кисты диафрагмы могут иметь необычные проявления.
Диагностика мезотелиальных кист диафрагмы крайне трудна. Практически у половины пациентов отсутствуют клинические проявления заболевания. Новый этап распознавания этого страдания приходится на период внедрения в широкую практику таких методов, как ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования. Именно эти методы диагностики позволяют выявлять кистозные образования диафрагмы на ранних стадиях заболевания, когда диаметр их не превышает нескольких сантиметров.
При локализации кист в правом куполе диафрагмы существует целый ряд объективных трудностей в установке правильного диагноза. Это обусловлено непосредственной близостью правой доли печени. В некоторых наблюдениях указано на необходимость проведения дифференциальной диагностики между кистой правого купола диафрагмы и кистозными заболеваниями печени (непаразитарные и паразитарные кисты). При тесном контакте с печенью кисты диафрагмы имеют схожую с кистами печени компьютерно-томографическую и ультразвуковую семиотику. Наличие капсулы, зачастую многокамерность кисты, присутствие жидкостного компонента, а также неоднородное содержимое, встречающиеся в стенках кисты кальцинаты наводят диагностов на мысль о паразитарном ее происхождении. Именно наличие кальцинатов в стенке кисты при лучевой диагностике роднит их с эхинококковыми кистами печени. Плотное прилежание кисты к диафрагмальной поверхности печени создает иллюзию о паренхиматозной локализации образования. В некоторых ситуациях дифференциальной диагностики предлагают применять пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией. Однако в большинстве наблюдений правильный диагноз и гистологическая верификация становятся возможными только после лапаротомии и морфологического изучения удаленного образования.
Канадские хирурги из Монреаля (2001) наблюдали 11-летнего пациента с нестабильными цифрами артериального давления (от 120/65 до 160/90 мм рт.ст.). При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости установлена киста левого купола диафрагмы. После лапароскопического удаления образования артериальное давление стабилизировалось. При срочном гистологическом исследовании диагностирована мезотелиальная киста диафрагмы. При наблюдении за больным в течение 6 месяцев рецидива заболевания и возврата симптомов не отмечено.
Значительно реже встречаются кисты диафрагмы, имеющие абдоминальное, а не грудное расположение. Сообщения о них единичны. В доступной литературе не имеется публикаций об осложненном течении заболевания или малигнизации кист. Вместе с тем интерес представляет сообщение хирургов из Нью-Йорка (Синайский медицинский центр) о случае поддиафрагмальной кисты, имеющей связь с желудком. Киста исходила из диафрагмы, снабжалась кровью из ветви брюшной аорты и сообщалась с дном желудка. При этом пациентка жаловалась на тошноту, рвоту и дискомфорт в эпигастральной области. Выполнено удаление кисты, при гистологическом исследовании диагностирована бронхогенная киста. Несмотря на то что осложнения кист диафрагмы, по-видимому, бывают редко, большинство авторов, имеющих небольшой опыт наблюдений, убеждены в том, что лечение их должно быть активным, хирургическое удаление - на возможно более ранних стадиях развития.