Статьи Хирургия
|
|
|
|
Хронический венозный отек (нижних конечностей)
… хотя сам по себе и не является конкретной нозологической формой, но, как правило, отражает наличие патологического процесса в организме.Хронический венозный отек – это увеличение объема интерстициальной жидкости (определяемое визуально или при пальпации), которое в силу ряда анатомических и гемодинамических причин (важнейшее значение имеет высокое гидростатическое давление) наиболее часто встречается в нижних конечностях и развивается (в подавляющем большинстве случаев) на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН), являясь основным признаком ее 3-го клинического класса по международной классификации СЕАР (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology).
Раздел «C» (clinic) классификации CEAP (клиническая классификация): ст. 0: отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации; ст. 1: телеангиоэктазии / ретикулярные вены; ст. 3: отек; ст. 4: кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз); ст. 5: кожные изменения, указанные выше и зажившая язва; ст. 6: кожные изменения, указанные выше и активная язва.
Этиология. Хронические венозные отеки нижних конечностей, как правило, развиваются вследствие следующих патологических процессов: хроническая венозная недостаточность, травма (нижней конечности), тромбоза глубоких вен.
Патогенез и клиническая картина. Хронический венозный отек (при ХВН) развивается на фоне длительного повышения внутривенозного давления, следствием чего является нарушение нормальной проницаемости венозной стенки и увеличение транскапиллярной фильтрации с проникновением в интерстиций крупномолекулярных белков - фибриногена, фрагментов гемоглобина, обломков форменных элементов крови (концентрация протеинов в тканевой жидкости превышает 10 г/л), которые обладают высокой способностью фиксировать на себе воду. Таким образом, отек при ХВН является высокобелковым. В начальных стадиях развития венозных отеков избыток интерстициальной жидкости выводится посредством активизации лимфатического дренажа - клинически этому периоду соответствуют преходящие (появляющиеся вечером и полностью проходящие утром) отеки голени и стопы. Сохраняющееся повышенное гидростатическое давление в венозной системе (нижних конечностей) значительно усугубляет микроциркуляторные нарушения, способствуя еще большему нарастанию (увеличению) объема насыщенной фибриногеном интерстициальной жидкости, что быстро приводит к декомпенсации лимфатических дренирующих механизмов - клинически этот этап проявляется нарастанием отека, который утрачивает суточную динамику. Дальнейшее сохранение отека приводит к полимеризации фибриногена (находящегося) в паравазальном интерстициальном пространстве в фибрин, вызывая фиброз и асептическое воспаление – клинически проявляющееся индуративным целлюлитом, снижением (исчезновением) эластичности кожи, присоединением инфекция, которая усугубляет отечный синдром за счет бактериального целлюлита и лимфангоита, приводящих к окклюзии лимфатических коллекторов. В результате указанных процессов развивается флеболимфедема.
(!) Клинические особенности венозного отека. Отек, связанный с патологией венозной системы может быть как на одной (монолатеральный), так и на обеих нижних конечностях (билатеральный); в последнем случае он, обычно, асимметричный. Как правило, венозный отек локализован в дистальных отделениях голени; стопа не отекает. Хронический венозный отек проходит или значительно уменьшается после ночного отдыха. При сдавливании голени на коже длительное время остаются характерные ямочки. Жалобы могут варьировать от простого чувства тяжести до ощущения тупой раздирающей боли. При осмотре можно обнаружить другие проявления болезней вен: варикозное расширение и изменение кожи (гиперпигментация, широкая экзема и др.).
Диагностика основана на данных клинической картины и результатах специального инструментального обследования (в зависимости от клинической ситуации назначают один метод или комплекс из следующих методов исследования венозной системы - ультрасонография, плетизмография, радионуклидная флебография, рентегноконтрастная флебография, КТ с контрастированием вен), позволяющее подтвердить или исключить сосудистый генез отека. Во избежание диагностических и тактических ошибок (особенно у больных пожилого возраста, у которых нередко встречается несколько нозологических форм, вызывающих отечный синдром - ХВН и/или остеоартрит и/или сердечная недостаточность) необходимо помнить, что интенсивность хронического венозного отека (!) всегда коррелирует с выраженностью патоморфологических изменений в венозной системе.
Игнорирование этого факта приводит к традиционной тактической ошибке, когда пациенту с начальными изменениями венозной системы (множественные телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, варикозное расширение притоков подкожных вен, небольшой по протяженности и объему рефлюкс крови и т.д.) и отеком конечностей, обусловленным другой патологией, безальтернативно рекомендуют хирургическое вмешательство как «…единственный метод лечения запущенной стадии ХВН…». Результат очевиден. Операция сделана, отек сохраняется или нарастает.
Лечебная тактика. Отек нижних конечностей, обусловленный ХВН, является абсолютным показанием к проведению комплексного консервативного лечения, включающего в себя:
• лечебно-охранительный режим - ограничение длительных статических нагрузок и подъема тяжестей, исключение риска травмы ног и перегревания организма, периодическая «разгрузка» нижних конечностей: положение в горизонтальном положении с поднятым под углом 15–20° ножным концом опорной поверхности;
• компрессию пораженной конечности - с помощью бинтов ограниченной растяжимости или медицинского трикотажа II–III компрессионных классов, подобранного индивидуально; хороший и быстрый противоотечный эффект обеспечивает аппаратная пневмокомпрессия с обязательным последующим наложением компрессионного бандажа;
• прием флеботропных препаратов (длительным курсом от 4 до 6 месяцев) - микронизированный диосмин и гидроксиэтилрутозиды; в некоторых случаях противоотечное действие флебопротекторов можно потенцировать аспирином, полиферментными препаратами и диуретиками (последние применять следует с большой осторожностью, так как венозные отеки являются высокобелковыми, то есть на фоне форсированной и длительной мочегонной терапии у больных с ХВН возможно увеличение вязкости крови и гемокоагуляции, что, с одной стороны, ухудшает микроциркуляцию, а с другой – может спровоцировать острый венозный тромбоз);
• физиотерапию и разгрузочную гимнастику.
(!) Попытка хирургического вмешательства на высоте хронического венозного отека является грубой тактической ошибкой, чреватой развитием разнообразных осложнений в ближайшем (лимфорея, некроз кожи) и отдаленном (липодерматодистрофия, целлюлит, лимфостаз) послеоперационном периодах.
Показанием к хирургическому лечению является неэффективность консервативной терапии, проявляющаяся прогрессированием отечного синдрома или появлением трофических нарушений кожи. В зависимости от причины хронического венозного отека выполняют следующие виды операций: избирательное удаление гемодинамически значимых варикозных вен, эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантов, дополненная при необходимости фасциотомией, иногда прибегают к шунтирующим и восстанавливающим клапанный аппарат глубоких вен вмешательствам. При этом необходимо помнить о том, что после любых хирургических операций (!) в обязательном порядке требуется применение компрессионной терапии и флебопротекторов (в течение 2–3 месяцев после операции и далее по необходимости); в ряде случаев целесообразно санаторно-курортное лечение.