Статьи Хирургия
|
|
|
|
Инфекция протезированного тазобедренного сустава
… существует правило – расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.Инфекция протезированного тазобедренного сустава – острая или хроническая инфекция, возникающая вследствие контаминации операционного поля во время операции.
Этиология. Ведущая флора: стафилококк (чаще коагулазонегативный); стрептококки; грамотрицательные аэробные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa (10 - 20%); анаэробы (5 – 10%).
Патогенез. Острая форма развивается при контаминации раны во время операции или вследствие распространения контактным путем из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Ее распознают в течение первых 6 месяцев после операции, хотя она может проявиться уже в первые дни и недели. Хроническая форма инфекции в большинстве случаев связана с контаминацией тканей во время операции. Ее диагностируют через 6 – 24 месяца после операции.
(!) Инфекция, развивающаяся через 2 года после операции, носит гематогенный характер.
Клинические признаки. Инфекцию протезированного тазобедренного сустава трудно диагностировать по нескольким причинам. Общие симптомы и признаки воспаления обычно отсутствуют, хроническая инфекция прогрессирует медленно, и симптомы, позволяющие поставить диагноз, появляются нескоро. Ведущий симптом – боль в суставе, возрастающая при его активности, но пассивные движения могут осуществляться в полном объеме. Осложняет диагностику и нестабильность сустава при физикальном и рентгенологическом обследовании.
Диагностика. Необходимо выделить возбудителя из материала, полученного из области операции. Поскольку отличить хирургическую инфекцию мягких тканей от инфекции протезированного тазобедренного сустава трудно, для установления окончательного диагноза необходимы результаты исследования крови, аспирированной из полости искусственного сустава жидкости и/или кости в области соединения цемента с протезом.
Рекомендации по лечению. Выполняется одноэтапная артропластика, во время которой инфицированные участки иссекают, удаляют загрязнения из операционной области и немедленно устанавливают новый протез. Есть другой вариант: хирургическим путем удаляются все инородные тела, загрязненные участки кости и мягких тканей, после чего минимум 4 недели проводят парентеральную антимикробную терапию. Реконструкцию протеза выполняют, в зависимости от характера инфекции, через 3 месяца или через год.
В\в 4 – 6 недель: ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + амикацин 15 мг/кг/сут (или нетилмицин 6 – 7,5 мг/кг/сут); ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или цефоперазон по 2,0 г 2 – 3 р/сут, или цефтазидим по 1,0 – 2,0 г 3 р/сут); ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут; оксапциллин по 2,0 г 4 – 6 р/сут + рифампицин 0,6 – 0,9 г/сут; моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут+ рифампицин 0,6 – 0,9 г/сут. После завершения парентеральной терапии часто назначают прием лекарственных средств внутрь (per os): моксифлоксацин по 0,5 – 0,75 г 2 р/сут 3 – 6 месяцев.
Оценка эффективности лечения. Клиническое выздоровление оценивают через 10 – 14 недель после завершения антимикробной терапии и определяют как полное исчезновение клинико-лабораторных и рентгенологических признаков воспаления.
Профилактика. Вероятность инфицирования протезированного сустава значительно возрастает во время бактериемии, возникающей при стоматологических и урологических манипуляциях. В связи с этим экспертами Американской ортопедо–хирургической академии, Американской стоматологической ассоциации и Американской урологической ассоциации разработаны схемы антибиотикопрофилактики для лиц с высоким риском развития инфекции суставного протеза.
Область манипуляции (при каждой схеме - повторное введение антибиотика не требуется): (1) полсть рта: стандартная схема – амоксициллин или цефалексин 2,0 г внутрь за 1 час до процедуры; при невозможности перорального приема – цефазолин 1,0 г или ампициллин 2,0 г в/в или в/м за 1 час до процедуры; при аллергии к пнициллинам – клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры; при аллергии к пенициллинам и невозможности перорального приема – клиндамицин 600 мг в/в за 1 час до процедуры; (2) мочевыводящий тракт: стандартная схема – ципрофлоксацин 500 мг или левовлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг внутрь за 1 – 2 часа до процедуры; альтернативные схемы – (а) ампициллин 2,0 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в введение завершить за 30 – 60 мин до процедуры; (б) ванкомицин 1,0 г в/в в течение 1 – 2 часов + гентамицин 1,5 мг/кг в/в введение завершить за 30 – 60 мин до процедуры.
Профилактике подлежат все реципиенты суставных протезов в течение первых двух лет после операции, больные с иммуносупрессией, обусловленной фоновым заболеванием (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или лекарственной/лучевой терапией, а также пациенты с отягощающей сопутствующей патологией (перенесенная инфекция суставного протеза, гемофилия, ВИЧ–инфекция, инсулин–зависимый диабет I типа, злокачественные новообразования) при выполнении у них ряда стоматологических вмешательств, включающих экстракцию зуба, манипуляции на периодонте, установку имплантантов и т.д. Вышеуказанные категории больных также должны получать профилактику при разнообразных манипуляциях, связанных с возможным нарушением целостности слизистой мочевыводящего тракта (литотрипсия, эндоскопия, трансректальная биопсия простаты и т.д.).