Статьи Хирургия
|
|
|
|
Почечная колика
… это не диагноз, а симптом.Почечная колика - это приступ резких болей, возникающий при острой (внезапной) обструкции верхних мочевыводящих путей (лоханки или мочеточника) в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления.
Этиология:
(1) мочекаменная болезнь (самая частая причина почечной колики, обтурация камнем просвета мочеточника);
(2) острый и хронический пиелонефрит (обтурация продуктами воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты);
(3) опухоль почки (обтурация сгустками крови при гематурии);
(4) туберкулез почки (обтурация некротической тканью сосочка);
(5) травма почки (обтурация сгустками крови при гематурии или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
(6) другие причины: субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии; эмболия почечной артерии; гинекологические заболевания, заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму мочевых путей и артериальных почечных сосудов, венозному стазу, отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы и как следствие, к острому (точнее, внезапному) выраженному болевому синдрому.
Основной симптом – боль. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10 – 12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы (у детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка).
При мочекаменной болезни в зависимости от места «остановки» камня возможны следующие варианты иррадиации боли:
• лоханочно-мочеточниковый сегмент (соустье) - иррадиация боли в мезогастральную область;
• на уровне перекреста мочеточника с подвздошными сосудами – иррадиация боли в паховую область и наружную поверхность бедра;
• интрамуральный отдел мочеточника (внутри стенки мочевого пузыря) – иррадиация боль в головку полового члена (возможно учащенное и болезненное в конце мочеиспускание);
Дополнительные (возможные) симптомы: тошнота и рвота, не приносящей облегчения (возникает почти одновременно с болью в пояснице); задержка газов; ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание (при «остановке» камня в предпузырном, отделе мочеточника); развитие пареза кишечника разной выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления; гематурия; олигурия и анурия, озноб, повышение температуры; в крови - лейкоцитоз, повышением СОЭ.
Клиническая картина. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на транспорте, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. При мочекаменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночью (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). Интенсивность боли быстро нарастает, заставляет пациента менять положение тела (особенно в первые 1,5–2,0 часа), что, как правило, не приносит облегчения, больной мечется, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
(!) Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание.
Диагностика. Диагноз почечной колики ставят на основании:
(1) характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки;
(2) изменений мочи (как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда – конкременты, соли, сгустки крови);
(3) внутривенной урографии (наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе – расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе – патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики);
(4) данных хромоцистоскопии.
Дифференциальная диагностика. Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями: аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника; грыжа межпозвонкового диска; межреберная невралгия; опоясывающий лишай (Herpes zoster).
Лечение. Амбулаторное лечение допустимо у больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: удовлетворительного стабильного состояния; отсутствия признаков осложнений; умеренного болевого синдрома; хорошего эффекта от введения анальгетиков; возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения. (!) В последующем необходимо обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины развития почечной колики.
Показания к экстренной госпитализации в урологическое отделение:
(1) некупирующаяся почечная колика;
(2) наличие клинических признаков осложнений (бактериемический шок, острый обструктивный пиелонефрит, снижение функции почки, уросепсис и др.);
(3) двусторонняя почечная колика;
(4) почечная колика при единственной почке.
При терапии почечной колики решаются две основные задачи: устранение боли и остановка (ликвидация) обструкции. Варианты оказания неотложной помощи:
Для купирования болевого синдрома используются ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком и лекарственные средства других групп (кроме наркотических анальгетиков):
(1) препарат выбора - ревалгин (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид): взрослым и подросткам старше 15 лет вводят внутривенно медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 16 мин); (!) перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке; в период лечения препаратом не рекомендуется принимать этанол;
(2) баралгин в/в медленно или в/м 5 мл (при необходимости повторить), возможно назначение по 1-2 таблетки баралгина в сочетании с другими лекарственными средствами, например ависаном по 0,05 (1 табл.) или но-шпа 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день;
(3) глюкозо-новокаиновая смесь: глюкоза 5% 100 мл + новокаин 0,25% 100 мл (при сахарном диабете добавить инсулин) + платифиллин 0,2% 2 мл + но-шпа 2% 2 мл +баралгин 5 мл в/в капельно;
(4) анальгин 50% 1 мл (или баралгин 5мл) + пипольфен (дипразин 2,5% 2 мл) + платифиллин 0,2% 1 мл в/м;
(5) галидор 2,5% 2 мл (или но-шпа 2% – 2 мл) + пипольфен 2,5% 2мл в/м.
Сопутствующая терапия: сидячая ванна 37-38 °С в течениие 10-20 мин (лучше в 2-3 часа ночи), можно добавить в ванну несколько стаканов отвара хвоща полевого; теплая грелка к месту наибольшей боли на 15 минут; питьевой режим 2,5-3 л в сутки; клюквенный морс, арбузы, дыни; почечные сборы (чаи), например многокомпонентные растительные комплексы № 051 или № 052; хлорэтиловая блокада – паравертебральное (на 4 см от позвоночного столба) орошение (20 мл); также проводят лазеро-, КВЧ-терапию, иглорефлексотерапию.