Статьи Хирургия
|
|
|
|
Принципы обезболивания в послеоперационном периоде
… качественное послеоперационное обезболивание – не только акт гуманизма, но и способ ускорить выздоровление, снизить частоту осложнений.Устранение болевого синдрома после оперативных вмешательств должно осуществляться в максимально короткие сроки, наиболее адекватными средствами и методами доступными на современном этапе развития медицины, поскольку доказано: болевой синдром, сохраняющийся после операции, является неблагоприятным прогностическим фактором, оказывающим отрицательное действие на течение послеоперационного периода и реабилитацию пациента.
Указанные выше осложнения послеоперационной боли возникают вследствие того, что:
• послеоперационная боль является одним из пусковых механизмов хирургического стресс-ответа, нарушающего функционирование всех систем организма, вызывает нейроэндокринные и метаболические нарушения;
• послеоперационная боль приводит к резкому ухудшению эмоционального состояния пациента и, как следствие, к снижению его двигательной активности;
• послеоперационная боль, при отсутствии применения своевременных и адекватных методов и средств обезболивания увеличивает риск развития хронического болевого синдрома.
Запомните: борьба с послеоперационной болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде; эффективное своевременное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.
Факторы, затрудняющие решение основных проблемы, связанных с послеоперационным обезболиванием:
• существует индивидуальная вариабельность потребности в анальгетиках вследствие фармакокинетических и фармакодинамических различий; всвязи с этим назначение стандартных доз препаратов будет приводить к непредсказуемому уровню их концентрации в плазме и либо к неадекватной анальгезии, либо к седации;
• трудности оценки качества анальгезии, субъективный характер восприятия болевых ощущений, на который влияют психологические и социальные факторы (пол, возраст, социальное положение, уровень образования, возбудимость нервной системы, наличие предоперационных болей;
• опасение побочного действия анальгетиков (тошноты, рвоты, угнетения дыхания) и развития лекарственной зависимости приводит к введению недостаточных доз препаратов;
• ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет назначать их в фиксированных дозах и через одинаковые промежутки времени, что снижает эффективность обезболивания.
Решение данной проблемы осуществляется с помощью поиска: новых анальгетиков, новых путей введения и разработки новых технологий обезболивания.
Этапы адекватного обезболивания:
• предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (осуществляется с помощью учета и анализа следующих параметров):
- характер оперативного вмешательства: операции на грудной клетке или верхней части живота сопровождаются более выраженным болевым синдромом, чем операции в нижних отделах живота;
- психологический настрой больного на операцию: операции, сопровождающиеся восстановлением нарушенной функции (грыжесечение, фиксация перелома), сопровождаются меньшими болями, чем операции с неизвестными последствиями (онкологические заболевания, неотложные состояния); больные, которые боятся анестезии или операции, хуже переносят боль, и ее бывает труднее купировать;
- возраст: для молодых больных характерен более выраженный болевой синдром;
- вес: больные с ожирением нуждаются в больших дозах анальгетиков;
- принимаемые препараты и аллергологический анамнез: влияют на выбор анальгетиков;
- тяжесть состояния: тяжелобольные нуждаются в меньших дозах анальгетиков
- наличие боли до операции: чем интенсивнее боли до операции, тем труднее купировать боль после операции;
- период интенсивного обезболивания при операции на: органах грудной полости - 72-96 ч; органах верхнего этажа брюшной полости - 48-72 ч; органах нижнего этажа брюшной полости - 48 ч; тазобедренном суставе - 48 ч; конечностях - 24-36 ч и др.
• построение плана лечения боли: анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.;
• лечение боли (см. далее «принципы лечения послеоперационной боли»);
• послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании):
- для определения качества послеоперационного обезболивания наибольшее распространение получила 10-балльная визуальная аналоговая шкала, которая представляет собой отрезок прямой длиной 10 см (100 мм), без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль»; пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли;
- исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус;
- эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии.
- в хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа;
- в хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4–8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания;
(!) при решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства); в частности, по 10–балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустимая интенсивность боли – 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле).
Принципы лечения послеоперационной боли:
• в каждом лечебном учреждении наряду с формулярными списками антибиотиков и прочих жизненно важных препаратов должен существовать и формуляр медикаментозных средств, используемых для послеоперационного обезболивания;
• все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами 1–го (систематизированные обзоры и мета-анализы) и 2–го (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), неопиоидные анальгетики: диклофенак (в/м, до 150 мг/сут), кетопрофен (до 200 мг/сут), кеторолак (до 90 мг/сут);
- неопиоидные анальгетики, прочие сильные опиоидные анальгетики: парацетамо (в/в инфузия за 15 минут разовой дозы, до 4 г/сут), морфин ( до 50 мг/сут, в/в, в/м), - - промедол (до 160 мг/сут, в/в, в/м);
слабые опиоидные анальгетики: трамадол (до 400 мг/сут, в/в, в/м);
- местные анестетики (в виде инфильтрации краев раны, интраплеврального введения, блокад периферических нервов и сплетений, продленной эпидуральной аналгезии): лидокаин 2% (800 мг/сут), бупивакаин 0,25% и 0,5% (400 мг/сут), ропивакаин 0,2%, 0,75%, 1% (670 мг/сут)
• базисом лечения послеоперационной боли, вне зависимости от ее интенсивности, являются неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол), что подтверждено данными доказательной медицины;
- обосновано более широкое применение неопиоидных анальгетиков – НПВП и парацетамола;
- доказана целесообразность применения предупреждающей аналгезии: введение НПВП еще до основного болевого воздействия, то есть до начала хирургического вмешательства; при проведении регионарной анестезии НПВП должен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия;
- для купирования острых болей в течение короткого времени (до 3 суток) целесообразно использовать НПВП, имеющие формы для парентерального введения;
- при тяжелых травмах верхней конечности, сопровождающихся нарушениями микроциркуляции, при необходимости длительного обезболивания перспективным способом обезболивания в послеоперационном периоде являться сочетание НПВП с пролонгированной проводниковой блокадой;
• опиоиды, регионарная анальгезия при болях средней и высокой интенсивности являются дополнением к неопиоидным анальгетикам, их сочетание позволяет в большинстве случаев достичь адекватной анальгезии;
- назначение опиоидов осуществляется с учетом следующих принципов: частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер; у взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов; нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания; - является рациональным ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
- современным методом опиоидной аналгезии, основанным на оптимизации способа введения препарата, является контролируемая пациентом опиоидная аналгезия - КПА, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании (в России пока не получила широкого распространения);
• применение мультимодального характера послеоперационного обезболивания, то есть одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома с учетом доказанной необходимости более широкого применения высокотехнологичных методов обезболивания: продленной эпидуральной аналгезии (ЭА) и КПА, например: парацетамол + НПВП ± опиоид или продленная ЭА + парацетамол и т.д.