Статьи Хирургия
|
|
|
|
Аневризма экстракраниального отдела внутренней сонной артерии
… по немногочисленным данным мировой литературы, летальность в отсутствие оперативного вмешательства достигает 70%.Аневризмой экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) считают локальное увеличение диаметра последней на 50% и более относительно нормального среднестатистического диаметра этого сосуда.
Референтными, т.е. относительно нормальными, значениями считают диаметр ВСА, равный 0,55±0,06 см у мужчин и 0,49±0,07 см у женщин в среднем отделе и 0,99±0,10 см у мужчин и 0,92±0,10 см у женщин в устье (bulbus).
Аневризма экстракраниального отдела ВСА - довольно редкое заболевание. Аневризмы этой локализации составляют 4% всех аневризм периферических артерий и 0,4-1% всех артериальных аневризм.
Причинами развития аневризмы ВСА являются не только ее травматическое повреждение или атеросклероз, но и инфекция, распространившаяся по окологлоточному пространству, сифилис, а также системные поражения соединительной ткани, фибромускулярная дисплазия и предшествующие операции в этой зоне. Аневризма может быть микотической, например у больных, получающих иммуносупрессанты.
При гистологическом исследовании стенок удаленных аневризм этой локализации часто обнаруживается такое относительно редкое патологическое изменение, как фибромускулярная дисплазия, или изменение стенок, соответствующее синдрому Такаясу, т.е. воспалительные изменения, деструкция эластических волокон, грануляции с гигантскими многоядерными клетками.
Чаще всего аневризма ВСА клинически проявляется транзиторными ишемическими атаками, общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, симптомами компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов, симпатических сплетений. Из-за сдавления нервов плечевого сплетения могут возникать боли с иррадиацией в руку или затылочную область.
При значительных размерах аневризма может сдавливать предлежащие органы и ткани (трахею, пищевод, подъязычный и верхний гортанный нерв), что вызывает нарушение дыхания, глотания, осиплость голоса, поперхивание и т.д.
Общая неврологическая симптоматика отмечается у 74,4% больных в виде головной боли, периодического головокружения, шума в ушах, снижения памяти и зрения, раздражительности, нарушения сна. Следствием наличия аневризмы также могут быть носовые и ротовые кровотечения и синкопальные состояния, паралич голосовых связок.
Наличие аневризмы сонной артерии является абсолютным показанием к хирургическому лечению, особенно необходимому в случае выраженных клинических проявлений заболевания.
Описаны разные способы хирургической коррекции этого заболевания. В последнее время все большую актуальность приобретают эндоваскулярные методы коррекции сосудистых заболеваний.
Однако при аневризме рассматриваемой локализации стентирование отходит на второй план. Это обусловлено, во-первых, частым сочетанием аневризматического расширения с кинкингом артерии, во-вторых, в связи с выраженной подвижностью шеи существует большая вероятность миграции, перегиба и другой трансформации стента с его последующим тромбозом. Следовательно, предпочтение нужно отдавать хирургическому лечению.
Если нет выраженного кинкинга и аневризма является мешотчатой, возможна ее резекция после бокового отжатия с последующим ушиванием дефекта стенки артерии с применением заплаты или без нее. Но чаще производят резекцию аневризмы посредством полного поперечного пересечения артерии с протезированием аутовеной или синтетическим протезом соответствующего диаметра.
Резекция аневризмы сонной артерии является и профилактикой (разрыва, возможной ишемии головного мозга), и лечением (исходно предъявляемых больным жалоб).
При правильном выборе вида реконструкции согласно исходной анатомии и топографии аневризмы удается избежать летального исхода и такого грозного и инвалидизирующего осложнения, как инсульт. Интра-операционный мониторинг (электроэнцефалограмма и проба с пережатием) облегчают и «страхуют» работу хирурга.
В случае невозможности указанной реконструкции существуют многочисленные варианты обходного шунтирования/протезирования с выключением аневризмы. При сочетании аневризмы с кинкингом ВСА возможно формирование анастомоза конец в конец.
При выделении аневризмы в такой анатомически сложной области, как треугольник Пирогова, не исключено повреждение аневризматического мешка. В подобных ситуациях остановка кровотечения с помощью бесконтрольного наложения зажимов нецелесообразна и, как правило, приводит к тяжелым последствиям: невозможно выполнить реконструктивную операцию из-за размозжения дистального отдела артерии, высока вероятность повреждения блуждающего или языкоглоточного нерва, а также внутренней яремной вены. Для борьбы с кровотечением можно использовать обтурационные баллонные катетеры, которые вводятся в дистальный и проксимальный отделы артерии.
Важно предотвращение развития эмбологенных неврологических осложнений до и во время оперативного вмешательства. Атероэмболия в такой ситуации является следствием турбуленции кровотока в расширенном участке артерии с вымыванием тромботических масс с внутренней поверхности аневризмы. Кроме того, как и в случае с аневризмами другой локализации, возможны ее тромбирование и разрыв.