Статьи Хирургия
|
|
|
|
Гнойный медиастинит
… эта форма генерализованной хирургической инфекции продолжает оставаться одной их самых тяжелых.В соответствии с локализацией первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей) медиастинит.
Этиология: повреждения пищевода вследствие инструментальных исследований при использовании фиброволоконных эндоскопов, эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, пищеводных бужей, кардиодилататоров, повреждения пищевода инородными телами и вследствие колото-резаных и огнестрельных ранений груди (травматический медиастинит); спонтанные разрывы пищевода; воспалительные процессы периодонта, осложнившиеся периоститом, остеомиелитом нижней челюсти, флегмоной дна полости рта, фасциальных пространств шеи с последующим распространением в средостение (одонтогенный медиастинит); ангина, паратонзиллит (тонзиллогенный медиастинит); медиастинит, возникающий после кардиохирургических вмешательств с применением стернотомии.
Клиника. При первичном травматическом медиастините в первые 6 - 12 часов симптоматика зависит от локализации и механизма травмы, и только затем появляются клинические признаки гнойного процесса. При вторичном одонтогенном иди тонзиллогенном медиастините заболевание развивается на фоне основного гнойного процесса и распознать его крайне сложно. Характерным для гнойного медиастинита независимо от его этиологии считается резкое ухудшение состояния больного, появление боли за грудиной, угнетение психики. В клинической картине гнойного медиастинита доминируют признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Основными звеньями эндогенной интоксикации при этом являются: массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага; патологическое воздействие микробных эндотоксинов и биологически активных веществ; грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации, а затем к полиорганной недостаточности. Характерной особенностью гнойного медиастинита при разрывах пищевода является быстрая и многократная смена лидирующей микрофлоры вследствие постоянного поступления все новых порций инфицированного содержимого полости рта и просвета пищевода в средостение, поэтому при травматическом гнойном медиастините проблема специфичности возбудителя практически малозначима. Для больных гнойным медиастинитом характерен выраженный приобретенный иммунодефицит, в генезе которого определенную роль играет супрессивное действие глюкокортикоидов. Через 3 - 4 суток гнойный процесс распространяется на плевральные полости (независимо от того, была первоначально повреждена медиастинальная плевра или нет) и полость сердечной сорочки. В этой стадии генерализации гнойного процесса интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту, легко возникают нарушения ритма. Число дыханий свыше 30 в минуту, гипертермия 38,5 - 39 °С. Сознание сохранено, но психика угнетена, больной безразличен, с трудом отвечает на вопросы. В анализах крови количество лейкоцитов 20 000 - 25 000 со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов. Плохим прогностическим признаком является показатель лимфоцитов ниже 5%. Нарастают гипопротеинемия и диспротеинемия, содержание мочевины, угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Без лечения в течение ближайших суток в подавляющем большинстве наблюдений наступает летальный исход. Если больные переживают стадию генерализации инфекции (под прикрытием антибактериальной терапии, в случае хирургического лечения с использованием методов пассивного дренирования средостения), через 7 - 8 суток на первый план выступает проявление вторичных очагов гнойной инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцедирующей пневмонии, поддиафрагмальных абсцессов и сепсиса с возникновением острых пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, а также медиастино-плевробронхиальных свищей.
Диагностика. Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита до настоящего времени остается обзорная рентгенография груди. Если медиастинит является следствием разрыва пищевода, дополнительная информация может быть получена при контрастировании пищевода взвесью сульфата бария. Возможности УЗИ-диагностики медиастинита весьма ограничены прежде всего из-за анатомических особенностей переднего и заднего средостения (экранизация грудиной спереди и позвоночником сзади), кроме того, у больных травматическим медиастинитом нередко имеется эмфизема средостения и мягких тканей шеи, что также делает невозможным оценку данных УЗИ. В последние годы делаются попытки использования для диагностики заднего медиастинита УЗИ с внутрипищеводным датчиком, что теоретически расширяет возможности этого метода. Но на практике введение датчика в просвет пищевода у больных с задним медиастинитом (тем более с разрывом пищевода) — проблематично. Наиболее информативным методом диагностики медиастинита в настоящее время является рентгеновская компьютерная томография (КТ).
Принципы лечения. Лечение медиастинита как одной из форм генерализованной гнойной инфекции включает длительную интенсивную терапию и сложный комплекс хирургических вмешательств, которые обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов средостения. Помимо адекватного дренирования гнойного очага, при гнойном медиастините, вызванном перфорацией пищевода, второй важной задачей хирургического лечения является прекращение непрерывного поступления в средостение новых порций инфицированного содержимого (слюны) и агрессивного содержимого желудка (соляная кислота, желчь), а при вторичном одонтогенном или тонзиллогенном медиастините - санация первичного очага гнойного воспаления. Молодой возраст больных, патологически измененный пищевод (послеожоговые стриктуры, рак) служат показанием к удалению пищевода, наложению шейной эзофагостомы и гастростомы. Непременным условием успешности лечения травматического медиастинита при повреждении пищевода является выключение его из пассажа пищевых масс, жидкости и слюны. Проблема компенсации полного голодания решатся возможностью энтерального восполнения энергетических потерь организма поскольку при гнойном медиастините желудочно-кишечный тракт (за исключением пищевода остается интактным и физиологически полноценным). Энтеральное питание у больных с разрывами шейного и верхнегрудного отделов пищевода осуществляется через назогастральный зонд. Во время операции зонд проводится через нижний носовой ход в пищевод и далее под контролем зрения в желудок, минуя зону разрыва. Необходимость питания через назогастральный зонд возникает у больных с одонтогенным медиастинитом, у которых вследствие длительного спазма жевательных мышц питание через рот невозможно. При медиастините, возникшем вследствие разрыва верхних отделов пищевода, также используется гастростомия по Кадеру. Также питание через гастростому применяют у больных с психическими нарушениями, в случаях, когда провести назогастральный зонд не удается (искривление носовых перегородок, рубцовые стриктуры пищевода) и в тех ситуациях, когда поврежденный пищевод необходимо удалить (например, при перфорации пищевода, пораженного раком). У больных с разрывами нижнегрудного отдела пищеводари применяется наложение гастростомы с фундопликацией по Ниссену, целью которой является исключить возможность зияния кардии и, следовательно, заброса желудочного содержимого в просвет поврежденного пищевода и надежно укрыть линию швов, наложенных на дефект стенки пищевода. При проведении антибактериальной терапии нужно учитывать характер микрофлоры, типичный для того или иного вида медиастинита. Больным с медиастинитом вследствие повреждения пищевода, с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом показано применение аминогликозидов (гентамицин, амикацин), а также имипенема, тиенама в сочетании с метронидазолом. Передний послеоперационный медиастинит, вызванный, как правило, грамположительной кокковой флорой, хорошо поддается лечению антибиотиками цефалоспоринового ряда. Учитывая значительное угнетение показателей гуморального и клеточного иммунитета, особенно выраженное у больных анаэробным медиастинитом, с первых дней заболевания необходимо проводить иммуностимулирующую терапию, отдавая предпочтение заместительной иммунокоррекции (пента-глобин, гипериммунные плазмы).