Статьи Хирургия
|
|
|
|
Холецистокардиальный синдром
… сложный по своему патогенезу холецистокардиальный синдром может проявляться более чем в 70 клинических вариантах.В современной литературе развитие холецистокардиального синдрома (ХКС) описывают при следующих заболеваниях желчевыводящих протоков:
• хроническом бескаменном холецистите;
• первично-хроническом калькулезном холецистите;
• хроническом рецидивирующем калькулезном холецистите (максимально проявляется во время желчной колики);
• остром калькулезном холецистите;
• холедохолитиазе без развития желчной гипертензии;
• холедохолитиазе с желчной гипертензией и развитием механической желтухи;
• патологических процессах, приводящих к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующем папиллите, опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративном панкреатите).
Частота изменений со стороны сердца при заболеваниях желчевыводящих протоков, по мнению разных авторов, вариабельна - от единичных наблюдений до 59%. Примерно у половины пациентов ХКС манифестирует болью в области сердца, у другой половины имеет место безболевое течение, характеризующееся различными нарушениями ритма сердца - суправентрикулярными либо желудочковыми экстрасистолами, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой.
С началом изучения ХКС наибольшее внимание клиницистов привлекала кардиалгия. По данным разных авторов, кардиалгия у больных ЖКБ встречается в 12-79% наблюдений. Характер боли в области сердца может быть различным, при этом клиницисты отмечают возникновение острых болей приступообразного характера в 84,4%, сжимающего - в 56-65%, колющего - в 13,3-58% наблюдений.
Рефлекторную стенокардию, связанную с нарушением венечного кровотока, при холецистите фиксируют в 2-85% наблюдений. Такое разнообразие цифр свидетельствует либо о несовершенстве диагностики, либо о разном взгляде авторов на проявления рефлекторной стенокардии. Диагностика рефлекторной стенокардии при холецистите во многих наблюдениях проводится на фоне сопутствующего атеросклероза коронарных артерий, что у лиц старше 50 лет не является редкостью. В то же время некоторые авторы отмечали, что стенокардия при холедохолитиазе может встречаться у лиц молодого возраста. Во всем мире отмечена тенденция к увеличению числа больных молодого возраста как ИБС, так и ЖКБ. У пациентов молодого возраста чаще, чем у больных старшей возрастной группы, выявляется безболевая форма ишемии миокарда, по этой причине нельзя судить об отсутствии атеросклероза венечных артерий без проведения соответствующего обследования, принимая во внимание только возраст больного.
Считают, что появление боли в области сердца у пациентов, страдающих ЖКБ, может быть связано с рядом причин:
• иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и область сердца (чаще при холецистопанкреатите);
• рефлекторной стенокардией, сопровождающей желчную колику и острый холецистит и купирующейся после удаления желчного пузыря и устранения причин желчной гипертензии;
• сопутствующей стенокардией без связи с заболеваниями желчевыводящих протоков.
Наряду с кардиалгией острый холецистит может сопровождаться нарушением ритма сердца. Аритмии сердца при холецистите встречаются в 16-21% наблюдений. Проявления аритмии сердца различны: эктопический ритм, экстрасистолии, мерцательная аритмия. К сожалению, нарушение ритма сердца в общей популяции - явление довольно частое, следовательно, не каждое наблюдение аритмии у больного можно рассматривать как следствие ЖКБ.
Большинство авторов считают, что нарушение ритма сердца у пациентов с ЖКБ можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:
• появление аритмии с началом желчной колики;
• малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;
• переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих протоков и нарастании билиарной гипертензии.
Следует также отметить, что одышка, сопровождающая острый воспалительный процесс в желчевыводящих протоках, некоторыми авторами рассматривается как одно из проявлений ХКС. По данным разных исследователей, одышка выявляется у 26-41% больных. Вместе с тем аргументированные подтверждения связи нарушения дыхания с ХКС в литературе отсутствуют.
Первые проявления ХКС могут выражаться в изменениях на ЭКГ, что удается зафиксировать у 12,8-90,8% больных с острым холециститом. Эти изменения ЭКГ обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями интервала S-T и зубца Т.
Полагают, что в патогенезе ХКС принимает участие несколько механизмов:
• рефлекторное влияние: афферентная патологическая импульсация, исходящая из экстра- и интрамуральных нервных сплетений желчевыводящих протоков при спазме сфинктеров Люткенса, Мириззи, Одди и расширении желчных протоков при билиарной гипертензии, может посредством симпатических и парасимпатических нервных волокон оказывать влияние на работу сердечной мышцы (спазм коронарных сосудов, нарушение ритма и т.п.);
• изменение метаболизма сердечной мышцы: при длительном течении ЖКБ с частыми приступами билиарной колики, хронического рецидивирующего холецистита и сопутствующими нарушениями функции печени, поджелудочной железы развиваются дистрофические изменения в миокарде в связи со сложными расстройствами электролитного, энзимного и углеводного баланса (так называемые осложненные формы ЖКБ);
• инфекционно-токсическое воздействие на сердечную мышцу при остром воспалительном процессе в желчевыводящих протоках (остром холецистите, гнойном холангите, механической желтухе) с известными нарушениями в системе гомеостаза и развитием острой дистрофии миокарда, которая является источником повышенной возбудимости, нарушений проводимости и сократительных свойств сердца.
Накопленный специалистами коллективный клинический опыт позволяет сформулировать основные практические рекомендации в лечению больных с ХКС:
1. Тактика лечения больного должна приниматься коллегиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и анестезиологом. При необходимости проводят медикаментозную предоперационную подготовку, включающую кардиотропную терапию. Перед терапевтом(кардиологом) и хирургом в ходе лечения пациента, страдающего ЖКБ, осложненной ХКС, стоят следующие основные задачи:
• диагностика формы и стадии ЖКБ;
• диагностика ИБС;
• дифференциальная диагностика ИБС и ХКС;
• оценка тяжести состояния больного, функциональных резервов жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и т.д.), необходимости и возможности предоперационной подготовки;
• определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению холелитиаза и оптимальных сроков его проведения, целесообразности применения тех или иных хирургических технологий (традиционных, миниинвазивных, эндоскопических и т.п.).
2. При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора является плановая холецистэктомия.
Приоритет отдают щадящим хирургическим технологиям (хирургии малых доступов) - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МХЭ). Как мы уже писали 8, хирургический стресс менее выражен у пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, что предпочтительнее в пожилом и старческом возрасте при выраженных нарушениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нарушения сердечного ритма также менее выражены при использовании миниинвазивных доступов 2.
3. При остром катаральном холецистите в сочетании с ХКС оперативное лечение показано в случае безуспешности консервативного лечения в течение первых 10-12 ч. Дальнейшее промедление с операцией с целью непременного «снятия кардиального синдрома» может привести к более серьезным изменениям как в желчных протоках, так и в сердце, что существенно повысит риск хирургического лечения.
4. При остром деструктивном холецистите в сочетании с ХКС оперативное лечение показано в экстренном порядке в течение 1-3 ч, после проведения кратковременной интенсивной комплексной предоперационной подготовки (дезинтоксикационной, антибактериальной, кардиотропной и др.). При декомпенсации сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов группы высокого риска с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, целесообразно использование двухэтапной тактики лечения. Первый этап включает одномоментную или пролонгированную декомпрессию и санацию желчного пузыря (пункцию либо микрохолецистостомию, выполняемую под контролем УЗИ или лапароскопа). Второй этап - радикальное хирургическое вмешательство после купирования воспалительных проявлений болезни, т.е. в более выгодных для хирурга и безопасных для больного условиях.
5. При ХКС и желчной гипертензии (механическая желтуха, холангит), обусловленной холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела общего желчного протока, нарушения работы сердца в большинстве наблюдений удается купировать после ликвидации желчной гипертензии (нормальное давление в общем желчном протоке не превышает 200 мм вод.ст.), что достигается применением эндоскопических технологий и миниинвазивных методов желчеотведения (папиллосфинктеротомии, эндоскопической литэкстракции, назобилиарного дренирования, чрескожной микрохолецистостомии либо микрохолангиостомии и др.).