Статьи Хирургия
|
|
|
|
Острый тромбофлебит подкожных вен (острый варикотромбофлебит)
… самое распространенное острое сосудистое заболевание, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационары.Острый тромбофлебит подкожных вен возникает в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняет течение (и лечение!) многих заболеваний. Больные с острым тромбофлебитом подкожных вен встречаются в любом стационаре как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом отсутствие комплексного, своевременного, адекватного лечения приводит к прогрессированию заболевания с возможностью распространения (со скоростью до 15-20 см/сут) тромбофлебита по варикозно трансформированным сосудам (восходящий тромбофлебит) на глубокую венозную систему. Подобный ход событий реально угрожает развитием, в лучшем случае, острого илиофеморального флеботромбоза, а в последующем хронической венозной недостаточности различной степени тяжести, в худшем - массивной легочной эмболии с возможным фатальным исходом. И даже если подобных осложнений удается избежать, течение флебита (и перифлебита) часто приобретает затяжной характер, негативно влияя на работоспособность пациента и другие параметры качества жизни.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спонтанный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически.
Запомните: наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии); затем возникает отек тканей, который сопровождается чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела; кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие; температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой; пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует; на 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.
Методы диагностики тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей: на сегодняшний день «золотым» стандартом диагностики патологии вен является ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики.В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны, применяют рентгенконтрастные методы. Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.
Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы. В обобщенном виде тактический алгоритм может быть представлен в следующем виде. В тех случаях, когда дистальный характер поражения венозного русла реально не угрожает распространением тромбоза на глубокую венозную систему, а пациент достаточно активен и обучаем, возможно амбулаторное лечение. Эффективность консервативных лечебных мероприятий должна обязательно контролироваться врачом путем активного посещения больного на дому, либо вызова его на поликлинический прием. Первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены или в верхней трети голени, вовлечение в процесс малой подкожной вены либо распространение тромбоза на эти регионы, несмотря на проводимую терапию, являются основанием для незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар. Точно также она необходима, если появляются симптомы тромбоза глубоких вен или клинические признаки позволяют заподозрить развитие тромбоэмболии легочных артерий. Консервативное лечение острого тромбофлебита подкожных вен, вне зависимости от того, проводится оно амбулаторно или в стационаре, включает в себя следующие основные компоненты: 1) режим; 2) эластическую компрессию нижних конечностей; 3) местное лечебное воздействие на пораженную конечность; 4) системную фармакотерапию.
Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Больной может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения. Грубой ошибкой следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбоза в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.
Эластическая компрессия нижних конечностей является строго обязательным компонентом лечения варикотромбофлебита. Она призвана уменьшить венозный застой. Регламент компрессионного лечения предполагает, как правило первоначальное использование эластического бинтования. Эластический бандаж следует накладывать бинтами средней растяжимости от стопы до паховой складки. Отсутствие существенной болевой реакции позволяет сразу прибегнуть к компрессионному трикотажу, при этом необходимо использовать высокие чулки 2-го компрессионного класса. У больных с выраженной пальпаторной болезненностью в зоне поражения целесообразно рекомендовать переход на компрессионный трикотаж после стихания болей. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной т.е. продолжаться и во время ночного отдыха. При смене эластического бандажа или чулка либо их временном снятии для нанесения лечебных мазей (гелей) больной должен придавать пораженной конечности возвышенное положение. В тех случаях когда варикозная болезнь носит двусторонний характер, необходимо обеспечить эластическую компрессию как больной, так и не пораженной тромбофлебитом конечности. Стихание тромботического и воспалительного процессов через 7-10 дней позволяет отказаться от ночной компрессии ног, однако пациент во время сна должен обеспечить ногам возвышенное положение с помощью специального валика или подушек. Следует подчеркнуть, что эластическая компрессия служит действенной мерой профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления.
Местное лечение занимает важное место в лечении тромбофлебита. Из способов физического воздействия на патологический процесс в первые дни заболевания лучше всего использовать холод (местно 5-6 раз в день по 25-30 мин в течение 3 суток). Обычный пузырь со льдом дает порой лучший обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики. Необходимым компонентом местного лечения служит использование мазей, способствующих прекращению тромбообразования и стиханию воспалительного процесса. Исходя из патогенетических особенностей заболевания целесообразно применение гепарина, дающего антикоагулянтный и противовоспалительный эффекты. Предпочтение следует отдать гелям, так как эта лекарственная форма способствует более глубокому проникновению действующего вещества в ткани. Из разнообразных препаратов, содержащих гепарин, наиболее оправдано использование средств с более высокой концентрацией действующего вещества (например, Лиотон 1000 гель 2 раза в день, Тромбофоб, Гепатромбин, Венобене, Эссавен-гель, Гепароид-лечива, Гепариновая мазь). Гепаринсодержащие средства целесообразно сочетать с местными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), например, фастум гель 2 раза в день.
Системная фармакотерапия играет значительную роль в комплексной лечебной программе. Большинству пациентов необходима терапия НПВП. Чаще всего их сочетают с производными рутозида или троксерутина, которые оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции: 1. стартовая терапия: дексалгин по ½-1 таблетке (12,5-25 мг) 3 раза в день (3 дня) или нимесил по 100 мг (гранулы) 2 раза в день (до 7 дней); 2. венорутон или троксевазин по 1 капсуле (300 мг) 4 раза в день (2-3 нед) или: вобэнзим по 10 таблеток 3 раза в день (2 нед) или: детралекс по 6 таблеток в день первые 4 дня, затем по 4 таблетки 3 дня.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Троянова–Тренделленбурга или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троянова–Тренделленбурга заключается в приустьевой перевязке большой подкожной вены и пересечении ее ствола в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье.