Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Бесплодие неясного генеза
… в структуре бесплодного брака его частота колеблется от 10 до 30%.Бесплодие неясного генеза – состояние, при котором супружеская пара неспособна к зачатию, в то время как современные методы обследования не выявляют причины нарушения репродуктивной функции.
Критерии диагностики бесплодия неясного генеза:
• фертильная сперма мужа;
• овуляторная концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы менструального цикла;
• проходимые маточные трубы и отсутствие других патологических изменений органов малого таза.
Верификация диагноза «бесплодие неясного генеза» по-прежнему остается сложной проблемой, поскольку часто не хватает диагностических возможностей для определения «подпороговых» функциональных нарушений и диагностика осуществляется методом исключения всех известных структурных и морфологических причин бесплодия. Этиология бесплодия неясного генеза остается до конца не изученной. В настоящее время считается, что под «маской» бесплодия неясного генеза могут скрываться такие заболевания, как «малые» формы эндометриоза, трубный фактор бесплодия, иммунное бесплодие, преждевременное истощение яичников (сниженный овариальный резерв). Рассмотрим наиболее вероятные этиологические факторы, которые могут приводить к бесплодию, которое определяется как «бесплодие неясного генеза».
(1) Исследователи отмечают, что иммунные нарушения являются системными и могут приводить к нарушениям репродуктивного процесса на различных его стадиях. Среди иммунологических факторов выделяют нарушения баланса Th1/Th2 клеток, активности NK-клеток и др., а также различные аутоиммунные процессы: антифосфолипидные антитела, антинуклеарные, антиспермальные и антиовариальные антитела, в т.ч. и антитиреоидные антитела (пациентки с измененной функцией щитовидной железы входят в группу риска по развитию репродуктивных потерь, в связи с этим целесообразно детально оценивать функцию щитовидной железы на этапе подготовки к беременности). В некоторых случаях бесплодие связано с совпадением супругов по антигенам системы HLA. Следует заметить, что совместимость по НLA-антигенам регистрируется довольно часто (в 0,2% случаев), но лишь сходство более 25% расценивается как неблагоприятный фактор для репродукции. По данным многочисленных исследований, полное несовпадение НLA-генотипов у супругов благоприятно для развития беременности. Среди иммунологических причин репродуктивных потерь в последние годы выделяют активацию B-лимфоцитов (CD19+5+)-клеток, основное значение которых связано с продукцией аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина.
(2) Согласно современным представлениям, важным лимитирующим фактором, который определяет естественную фертильность, является овариальный резерв, который отражает количественные и качественные параметры фолликулярного аппарата яичников.
Критерии оценки овариального резерва (синим цветом выделены наиболее значимые критерии):
• возраст женщины;
• концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке на 2 - 3-й день менструального цикла;
• ультразвуковая характеристика яичников: число антральных фолликулов, объем яичников, показатели внутрияичникового кровотока;
• динамические тесты: тест с нагрузкой кломифена цитратом, тест с агонистом гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ) и проба с экзогенным ФСГ.
(3) В последнее время ученые полагают, что одним из возможных факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин с бесплодием неясного генеза, могут быть нарушения процессов имплантации и патология эндометрия. Имплантация эмбриона - сложный, многоступенчатый процесс с вовлечением большого числа клеточных и гуморальных факторов и каскада разнообразных межклеточных взаимодействий.На данном этапе развития науки интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «окна имплантации», нарушение которой может явиться причиной бесплодия. Период оптимальной рецептивности эндометрия наступает на 6 - 8-й день после пика лютеинизирующего гормона, что соответствует 20 - 24-му дню нормального менструального цикла. В настоящее время описан ряд молекулярно-биологических факторов, играющих ключевую роль в процессе имплантации: цитокины, молекулы адгезии, экстрацеллюлярный матрикс, факторы роста. Измененная экспрессия отдельных факторов способна являться причиной нарушения имплантации у пациенток с бесплодием и может быть основой прогнозирования реализации репродуктивной функции.