Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Диагностика гиперпластических заболеваний и рака эндометрия
… проблема ранней диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия остается одной из наиболее актуальных в современной медицине, поскольку наблюдается неуклонный рост их числа у женщин в постменопаузе.Гистологическая классификация ВОЗ выделяет три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: 1. полипы, 2. эндометриальная гиперплазия и 3. атипическая гиперплазия эндометрия. В литературе обычно используется следующая классификация: 1. железистая гиперплазия эндометрия;2. железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; 3. полипы эндометрия (железистые и железисто-фиброзные); 4. атипическая гиперплазия эндометрия (синоним: аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая или диффузная, включающая и аденоматозные полипы).
Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки тела матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо). При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Методом выбора ультразвуковой диагностики при патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию акустического отражения от эндометрия; во-вторых, интерпретация «трансабдоминальных» эхо-грамм у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения клетчаткой эхосигналов: у 78 - 92% больных с гиперпластическими процессами в эндометрии имеется сопутствующее ожирение). Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью (ТИП 1) и появлении утолщенных (до 4 - 7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (ТИП 2). Имеется четкая взаимосвязь толщины эндометрия, измеряемой с помощью влагалищного УЗИ, и наличия патологии эндометрия. Крупное многоцентровое исследование, в которое были включены женщины с кровотечениями в постменопаузе, показало, что у всех пациенток с раком эндометрия и у 95% с гиперплазией эндометрия толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. У пациенток, которым УЗИ проводилось непосредственно перед гистерэктомией, критическая толщина эндометрия составила 4 мм. Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая диагностика ранних стадий рака эндометрия на данном этапе развития этого метода представляет значительные трудности.
В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояния эндометрия и полости матки. При сочетании гистероскопии с прицельной биопсией точность методики возрастает до 91%. Наиболее достоверным способом диагностики патологии эндометрия является гистологическое исследование слизистой оболочки матки. Однако для получения исследуемого материала необходимо производить диагностическое выскабливание ткани эндометрия, что далеко не безразлично для организма больной ввиду инвазивности, риска инфицированности (в том числе ВИЧ, вирусом гепатита), травматичности. Кроме того, расхождение мнений патологоанатомов при оценке одних и тех же микропрепаратов (особенно атипической гиперплазии) может достигать 85%. Этот метод также не является достоверным, поскольку нет объективных критериев диагностики. Гистерография - рентгенологический метод исследования с предварительным введением контрастного вещества в полость матки. При гиперплазии эндометрия характерным признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости матки. Кроме того, у многих больных могут иметься такие рентгенологические симптомы, как дефекты наложения, неравномерная интенсивность тени в полости матки. Радиоизотопное исследование с использованием радиоактивного фосфора является весьма ценным диагностическим методом. При попадании в кровь 32Р вначале происходит равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мембран, миотической активности тканей. По данным многих авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора в гиперплазированном эндометрии. В норме накопление 32Р равномерное: в области дна матки менее 300% с постепенным снижением до 100%, при аденоматозе (особенно очаговом) - более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации патологического процесса и степени пролиферации клеточных элементов. Таким образом, существующие способы диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия не дают возможности достоверно диагностировать различную патологию эндометрия, что осложняет разработку адекватной терапии у этих больных.