Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Хроническая тазовая боль миофасциального генеза
Определение хронической тазовой боли (ХТБ) включает цикличные или ацикличные боли, локализованные внизу живота, длящиеся шесть месяцев и более, и которые не связаны ни с менструальным циклом, ни с сексуальной активностью.ХТБ могут быть вызваны различными этиологическими факторами, причём в основе боли у конкретного пациента могут одновременно лежать несколько факторов.
Наиболее часто ХТБ связаны с гинекологическими заболеваниями, с проблемами гастроинтестинального тракта, урологическими нарушениями. В дополнение к гинекологическим причинам ХТБ, важную роль среди потенциальных причин играет тазовая мышечноскелетная система.
Статистика
Некоторые из причин ХТБ легко диагностируются, но в других случаях причины чрезвычайно сложно выявить.
•в целом около 60 % женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза
•свыше 20 % больных не подвергаются какому-либо обследованию
•лапароскопическое обследование женщин с ХТБ приблизительно в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза
•как минимум одна из семи женщин, страдающих ХТБ, после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза
Среди недодиагностируемых причин ХТБ миофасциальный болевой синдром (МФС) занимает значительное место.
Патогенез МФС
Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее.
•Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности.
•Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов.
•В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов.
•С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний.
Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации.
•Мышца, в которой сформировались одна и более триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затруднённость и ограниченность движений с участием этой мышцы.
•Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения до мучительной боли.
Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например болезни висцеральных органов, суставов или позвоночного столба.
Основными причинами развития МФС являются:
•растяжение мышцы
•прямой ушиб мышцы
•повторная микротравматизация мышцы
•позное перенапряжение мышцы
•длительная иммобилизация мышц
•переохлаждение мышцы
•эмоциональный стресс
МФС может развиться у человека любого возраста, но чаще им страдают лица средних лет, ведущие сидячий образ жизни. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжёлая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрации всего тела могут предрасполагать к развитию МФС.
МФС, затрагивающие мыщцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни.
Факторы, предрасполагающие к развитию МФС в мышцах тазового дна
В период пубертата, после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объёме, происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренняя ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна.
Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. Но в то же время эта способность является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна.
У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна.
Клинические проявления МФС
Основной клинический симптом МФС - боль.
Обычно это:
•тупая боль, локализованная в глубине тканей
•боль может возникать в покое или только при движениях
•интенсивность боли варьирует от ощущения лёгкой тяжести до сильнейших и мучительных болей
•боль возникает на отдалении от триггерной точки или даже самой мышцы, её вызвавшей
•иногда болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах-антагонистах
Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах синергистах, которые постоянно перегружены из-за снижения нагрузки на поражённую мышцу. Несмотря на «разрастание» болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела.
Сенситивность активных триггеров постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности боли («хорошие» и «плохие» дни).
При пальпации поражённая мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотнённые) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как чётко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом прыжка – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отражённой боли. Активное или пассивное растяжение поражённой мышцы усиливает боль, движение при этом ограничено. МФС может сформироваться в любой поперечно-полосатой мышце, и миофасциальные боли локализуются повсеместно от лица до голени.
Диагностика МФС мышц тазового дна
Диагностика осуществляется при интервагинальном пальцевом пальпаторном исследовании. Как правило болезненный спазм и активные триггеры обнаруживаются в мышце, поднимающей анус, в грушевидной мышце. Значительная представленность МФС мышц тазового дна приводит к необходимости проводить интравагинальное пальпаторное исследование мышц тазового каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли.
Факторы, хронизирующие МФС мышц тазового дна
В основе процесса перехода острой боли в хроническую лежит нейропластичность нервной системы.
В первую очередь имеет значение:
•продолжительность действия повреждающего фактора - наличие предрасполагающих к спазму состояний и, главное, длительное сохранение воздействия первоначального повреждающего фактора способствует формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома.
•повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к гиперактивности систем, ответственных за формирование чувства боли
•дополнительные специфические факторы, в частности микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли - во время родов может наблюдаться микротравматизация и даже разрыв волокон нижнего гипогастрального нервного сплетения с последующими реиннервационными изменениями (гистологическое исследование показало, что у рожавших женщин наблюдается коллатеральный спрутинг и хаотичное распределение нервных волокон нижнего нервного сплетения)
- другими причинами повреждения волокон нервного сплетения являются оперативные гинекологические вмешательства, воспалительные заболевания органов малого таза (повреждённое нервное волокно может спонтанно генерировать потенциалы действия, которые чрезмерно стимулируют структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечёт за собой появление боли при отсутствии периферического повреждающего фактора)
•Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозге, что может быть ассоциированно с депрессией (возможно, что нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном и спинном мозге может привести к интерпретации организмом обычных стимулов - физиологических «шумов», которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль.
•возможно как провоцирование тревогой МФС, так и утяжеление и поддержание уже существующего МФС эмоциональными нарушениями (показано, что женщины, страдающие ХТБ чаще, чем здоровая популяция женщин, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие, сексуальный абузус)
Лечение
Цель лечения заключается в длительной релаксации поражённой мышцы с «разрушением» триггерных точек.
Релаксация в первую очередь достигается:
•созданием покоя поражённым мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений
•используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники (постизометрическая релаксация, традиционный релаксирующий массаж)
•оправданно назначение миорелаксирующих препаратов (на фоне приёма миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры)
•общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов
•практически стандартной стала комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения; кроме того, одновременное применение миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет снизить дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты.
•при тяжёлых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы.
•наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к дополнительному назначению антидепрессантов (антидепрессанты могут назначаться врачом больным, страдающим хронической болью, независимо от того, сопровождается боль депрессией или нет)