Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Предменструальный синдром
Предменструальный синдром - это комплекс, проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые наблюдаются за 2 недели (за 2–10 дней ) до срока предполагаемой менструации в каждом менструальном цикле и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания (отсутствуют в остальные дни месяца).90% всех женщин страдают от проявлений ПМС. Временами почти каждая женщина испытывает неприятные ощущения, связанные с менструацией (всего можно насчитать более 150 симптомов). Однако менее чем у 10% женщин эти симптомы сильно выражены.
Для гармоничного функционирования женского организма крайне важен баланс половых гормонов:
•эстрогены повышают тонус, улучшают настроение и общее психическое и физическое самочувствие, улучшают способности к обучению, скорости усвоения информации, творческих способностей (в динамике менструального цикла в момент их максимальной концентрации)
•прогестерон (его активные метаболиты) оказывает седативное действие, что у части женщин может привести к развитию депрессивных симптомов во вторую фазу менструального цикла (предменструальный синдром)
•андрогены повышают энергию, работоспособность и при этом играют ключевую роль в реализации сексуальности и полового влечения (либидо) не только у мужчин, но и у женщин
Предменструальные дни - период, нестабильный в эндокринном отношении и у некоторых женщин повышается риск появления различных физиологических (соматических) и психовегетативных нарушений.
Патогенез
Примерно в середине цикла происходит овуляция, после чего в яичнике женщины образуется так называемое желтое тело, обладающее высокой гормональной активностью. Такое изменение общего гормонального фона может стать причиной различных недомоганий – как чисто физических, так и психовегетативных, и эмоциональных. Проявляются все эти неприятные явления за 2 недели (или менее) до начала менструации во время каждого цикла, в остальные дни отсутствуют. Причина возникновения предменструального синдрома кроется в "неправильной" реакции организма, в том числе определенных отделов мозга (ответственных за эмоции и поведение), на циклические изменения гормонального фона во второй половине менструального цикла. Такая особенность организма нередко передается по наследству.
Ранее полагали, что предменструальный синдром развивается у женщин с нарушением содержания половых гормонов (отсутствие овуляции, низкий уровень прогестерона в лютеиновую фазу), однако в настоящее время большинство исследователей наоборот считает, что эти нарушения наблюдаются у женщин с регулярным овуляторным циклом. При этом решающее значение имеет не уровень половых гормонов, который может быть нормальным, а колебания их содержания в течение менструального цикла и реакция на эти изменения лимбических отделов мозга, ответственных за эмоции и поведение.
Теории, объясняющие развитие предменструального синдрома.
Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков, что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона, который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при предменструальном синдроме. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия. Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным, в основном, угнетением канальцевой реарбсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме. Возможно, причиной некоторых случаев развития предменструального синдрома может быть не низкий, а высокий уровень прогестерона во 2-ю фазу цикла. Прогестерон задерживает наступление менструального кровотечения и ведет к увеличению дней проявлений предменструального синдрома.
Теория водной интоксикации. В основе данной теории лежит нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при предменструальном синдроме изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, которые приводят к развитию отеков. Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Головная боль также часто отмечается при предменструальном синдроме. Имеются данные, что это – результат чрезмерной гидротации.
Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона. Эстрогены увеличивают уровень ренина в плазме крови, возможно, в результате увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью. Это вызывает увеличение активности ренина и ангиотензина II, что приводит, к повышенной выработке и выделению альдостерона. В отличие от эстрогенов прогестерон не увеличивает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего увеличивается секреция альдостерона и его выведение. Таким образом, при первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях, а прогестерон является антагонистом альдостерона и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма.
Авитаминоз. Развитие предменструального синдрома также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла. Некоторые авторы придают огромное значение дефициту магния, как причинному фактору развития предменструального синдрома.
Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания. По мнению некоторых исследователе данный фактор играет большую роль в патогенезе предменструального синдрома, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина E1. Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др.
Увеличение пролактина во 2-й фазе цикла. Некоторые исследователи видят в этом основную роль в патогенезе предменструального синдрома. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме.
Аллергическая теория. Согласно этой теории предменструальный синдром является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону.
Теория психосоматических нарушений. Считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.
Клиническая картина
Группы симптомов при предменструальном синдроме по М.Н.Кузнецовой:
I.симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность
II.симптомы, отражающие вегетососудистые нарушения: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденция к изменению артериального давления (АД)
III.симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений: нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела
Абрахам выделяет 4 подтипа предменструального синдрома:
I.симптомы нервного перенапряжения раздражительность, тревога
II.симптомы, связанные с вегетативно-эндокринными нарушениями: головные боли, повышенный аппетит, сердцебиение, головокружение, обмороки
III.симптомы, являющиеся результатом задержки жидкости в организме женщины: чувство прибавки массы тела, пастозность голеней, лица, нагрубание молочных желез и вздутие живота
IV.симптомы, которые являются отражением нервно-психических изменений: депрессия
!!! физические неприятные ощущения (в отличие от психовегетативных) могут даже усиливаться в первые дни нового цикла, т. е. предменструальный сидром плавно переходит в другие расстройства – дисменорею (болезненные менструации), менструальную мигрень
Отягощающий фактор предменструального синдрома: при наличии психовегетативных симптомов, особенно депрессии, женщины более остро воспринимают боль, поскольку у них снижается порог болевой чувствительности.
Клинические формы предменструального синдрома по В.П.Сметник и Ю.А.Комаровой (1987 ; в зависимости от клинической картины):
•нервно-психическая форма: характеризуется преобладанием следующих симптомов - раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность (у молодых женщин преобладает депрессия, в переходном возрасте отмечается агрессивность)
•отечная форма: преобладают симптомы - нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость; отмечается задержка жидкости до 500–700 мл
•цефалгическая форма: преобладают в клинической картине - головная боль, раздражительность, тошнота, рвота (при этом уровень артериального давления не изменяется), головокружение, повышенная чувствительность к звукам и запахам; головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области, иррадиирующей в глазное яблоко; рентгенография костей свода черепа и турецкого седла показывает выраженные рентгенологические изменения - сочетание усиления сосудистого рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы (у 75% женщин), не связаные с общими изменениями уровня кальция в организме женщины
•кризовая форма: наблюдаются симпатоадреналовые кризы - они начинаются с повышения артериального давления, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти; сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при неизменной ЭКГ; заканчиваются обильным мочеотделением; кризы, обычно, возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формой
Формы предменструального синдрома в зависимости от выраженности клинических признаков по М.Н.Кузнецовой (1970):
•легкая форма - появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания
•тяжелая форма - появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из них (или все) резко выражены
Стадии предменструального синдрома по М.Н.Кузнецовой (1970):
•компенсированная стадия - симптомы предменструального синдрома с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются
•субкомпенсированная стадия - тяжесть симптомов с годами усугубляется, симптомы предменструального синдрома прекращаются только с прекращением менструации
•декомпенсированная стадия - симптомы предменструального синдрома продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются
Степени тяжести предменструального синдрома по Абрахаму в зависимости влияния симптомов предменструального синдрома на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:
•легкая степень - наличие незначительного количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины.
•средней тяжести - симптомы предменструального синдрома оказывают влияние на семейную и производственную жизнь женщины, но трудоспособность у нее сохраняется.
•тяжелая степень - симптомы предменструального синдрома обусловливают потерю женщиной трудоспособности
Важные дифференциально-диагностические критерии:
•относительно хорошее самочувствие женщины в первой половине цикла свидетельствует о том, что в данном случае речь идет о прдменструальном синдроме, а не о каком-нибудь хроническом заболевании (фиброзно-кистозной мастопатии, депрессии, неврозе и др.)
•если болевые ощущения возникают только непосредственно перед и во время менструации (особенно в совокупности с межменструальными кровянистыми выделениями), скорее всего дело не в предменструальном синдроме (так проявляются другие гинекологические заболевания - хронический эндометрит, аденомиоз, дисменорея и т.д.)
!!! У 70% пациенток болезненные проявления возрастной перестройки организма вырастают из ежемесячного дискомфорта, сопутствующего предменструальному синдрому. А у некоторых больных цикличность недомоганий сохраняется даже после прекращения месячных. В таких случаях специалисты говорят о трансформированном предменструальном синдроме.
Лечение предменструального синдрома
Рациональная схема лечения предменструального синдрома включает:
•психотерапию
•рациональное питание
•лечебную физкультуру (физические упражнения снимают стресс, увеличивают выделение эндорфина)
•применение транквилизаторов
•применение антидепрессантов
•применение витаминов А,В,С
•применение половых гормонов
•физиотерапию
Лечение больных с предменструальным синдромом начинают с психотерапии. Такие проявления предменструального синдрома, как раздражительность и перепады настроения, депрессии, от которых страдает либо сама женщина, либо ее близкие, могут быть скорректированы с помощью методов психоэмоциональной релаксации или стабилизирующих поведенческих техник. Психотерапевтические беседы должны проводиться не только с больной, но и с родственниками, учитывая, что при предменструальном синдроме страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.
Необходим совет о режиме труда и отдыха, диеты. Соблюдение принципов диеты предполагает пищу с высоким содержанием клетчатки. Рекомендуемый рацион должен включать в себя 75% углеводов, 15% белка и 10% жиров. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Некоторые виды говядины содержат небольшое количество искусственных эстрогенов. Слишком большое количество белков также может повысить потребность в минеральных солях. Некоторые специалисты рекомендуют усиленное потребление соков, в первую очередь морковного и лимонного. Хороши также травяные чаи. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Особое внимание следует обратить на достаточность витаминов, в первую очередь группы В. Необходимо избегать использование алкоголя. Алкоголь истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогена. Необходимо также уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относится чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений. Также он может увеличить чувство напряжения в молочных железах.
В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон и т.д.). Гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и назначается в зависимости от выявленных изменений. Можно также использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200–400 мг в день).
В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.
В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2–3 нед 2–3 цикла.
При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во 2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния, в течение 8 – 10 дней.
Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой предменструального синдрома, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона – верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2-5-й день лечения. Назначают верошпирон за 4 дня до появления симптомов предменструального синдрома по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики, такие, как например: диакарб, который ингибирует фермент карбоангидразу. Учитывая, что карбоангидраза находится практически во всех органах и тканях, диакарб, ингибируя ее, оказывает противоотечное действие на мозг, снижая внутричерепное давление, на органы зрения, снижая внутриглазное давление и улучшая зрение.
Назначают также препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2–3 дня до начала меснструации, диклофенак кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день. Ингибиторы, простагландинсинтетазы считаются препаратами выбора для женщин при лечения предменструального синдрома с наличием болевого синдрома.
Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинов в крови и купируют многие симптомы предменструального синдрома. Антипростагландиновые препараты быстро всасываются и действуют в течение 2—6 ч, обладают аналгезирующим действием. Большинство из них необходимо принимать 1–4 раза в день во 2-ю фазу цикла. Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 2–4 месяцев после их отмены, затем симптомы возобновляются, но бывают менее интенсивными.
При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла могут назначаться психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны также антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) – сертралин, золофт, прозак и т.д., которые назначаются ежедневно на протяжении 3–6 менструальных циклов в непрерывном режиме.
Для лечения предменструального синдрома используется витаминотерапия. Витамины А и Е применяются через день – 15 инъекций витамина Е и 15 – витамина А. Может быть эффективным назначение препаратов “»МагнеВ6», «Магнерот», особенно при усилении тревожности и депрессивных состояний во 2-ю фазу цикла.
В лечении предменструального синдрома может быть с успехом использована фитотерапия.
Лечение предменструального синдрома проводят после установления диагноза циклами: 3–6 месяцев прием, 3–6 месяца перерыв. В первый цикл назначают витаминотерапию, диетотерапию и т.д. Во 2 и 3-й циклы назначают диуретические средства, препараты, действующие на центральную нервную систему, гормоны, ингибиторы пролактина. Лечение, а также психотерапевтическое воздействие, как правило, дает положительный результат. Если симптомы предменструального синдрома возобновляются через несколько месяцев, лечение можно повторить.
!!! поскольку предменструальный синдром заболевание хроническое важно правильно подобрать дозу препарата и режим лечения