Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Общие принципы диагностики эндокринных нарушений репродуктивной функции у женщин
Лабораторная диагностика играет в акушерстве и гинекологии очень важную роль. Это не удивительно, ведь в основе работы женской репродуктивной системы лежат циклические изменения продукции целого ряда гормонов (ось гипоталамус-гипофиз-яичники), и диагностика нарушений в функционировании этой системы может быть обеспечена только лабораторными методами.Наиболее частая ошибка врачей-гинекологов при лабораторной гормональной диагностике: несоблюдение сроков исследования концентрации половых гормонов, что нивелирует эффективность гормональной диагностики.
Наиболее существенными показателями, отражающими функциональное состояние оси гипоталамус-гипофиз-яичники в течение менструального цикла, чслужат:
1 - концентрация ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеотропный гормон), эстрадиола на 5-7сутки цикла;
2 - концентрация эстрадиола в предовуляторные дни (11-13 сутки цикла);
3 - концентрация ФСГ, Лги прогестерона на 7 сутки после предполагаемой овуляции (20-22 сутки цикла);
4 - пиковая концентрация ЛГ в дни овуляции.
Следует отметить, что исследование концентраций тестостерона, дегидроэпиандостерона (ДГЭА-S), 17-ОН-прогестерона должны выполняться только при наличии соответствующих клинических показаний (признаки гирсутизма, андрогенитальный синдром и т.п.) в любую фазу цикла. Рекомендуется выполнение этих исследований при первом визите пациента (например, на 5-7 сутки цикла при его наличии).
Исходя из перечисленных выше соображений, и следует назначать лабораторное обследование.
Наиболее значимые для диагностики нарушений репродуктивной функции являются следующие изменения уровней содержания гормонов:
1. Высокие (то есть существенно – в 2 и более раза – превосходящие референсные значения для данной фазы) концентрации ФСГ на 5-7 сутки в сочетании с низкими концентрациями эстрадиола свидетельствуют о низкой функциональной активности яичников и отсутствии доминирующего фолликула (на УЗИ) или его низкой гормональной активности.
2. Отсутствие нарастание концентрации эстрадиола в предовуляторные дни (недостаточность I фазы).
3. Низкая концентрация прогестерона на 20-22 сутки (недостаточность II фазы).
4. Отсутствие или низкая концентрация ЛГ в день овуляции.
!!! Все сказанное выше применимо к диагностике патологических состояний при сохраненном менструальном цикле.
При аменорее и дисменорее диагностический алгоритм должен быть иным. Рекомендуется следующая диагностическая последовательность:
1. Исключить беременность.
2. Определить наличие яичников.
3. Определить уровни содержания ФСГ, ЛГ с интервалом в неделю. Высокие остающиеся без динамики концентрации ФСГ и ЛГ с большой вероятностью свидетельствуют об отсутствии функции яичников. Низкие концентрации ФСГ и ЛГ свидетельствуют о локализации нарушений на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. !!! В таких случаях целесообразно проведение пробы с гонадолиберином. При отсутствии динамики концентрации гормонов необходимость в дальнейшем обследовании отпадает, поскольку эндокринологический диагноз не вызывает особых сомнений. если же динамика имеется, необходимы дополнительные исследования.
!!! При аменорее или олигоменорее исследование концентрации эстрадиола и прогестерона нецелесообразно.
!!! Одновременно с определением гонадотропинов при любых нарушениях генеративной функции необходимо определение уровня пролактина и тестостерона, а иногда кортизола и 17-ОН-прогестерона по показаниям. Это может быть проведено в любую фазу, но на практике это удобно делать одновременно с анализом других гормонов на 5-7 день цикла (1-й день менструации – 1-й день цикла).
!!! Таким образом, на 5-7 день цикла определяются следующие гормоны: ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГЭА-S (дегидроэпиандостерон-сульфат), ДГЭА, кортизол, 17-оксипрогестерон, ТТГ (тиреотропный гормон) и свободный Т4.
Гормоны стресса: пролактин, кортизол, ЛГ – могут быть повышены не из-за гормональных заболеваний, а из-за хронического или острого (поход в больницу и сдача крови из вены) стресса. Их нужно пересдать. !!! Для диагноза «гиперпролактинемия», например, необходимо трехкратное измерение повышенного уровня пролактина.
!!! Порогестерон имеет смысл сдавать только в середине второй фазы менструального цикла. Через 3-5 дней стабильного подъема бальной температуры, при УЗИ-картине второй фазы (желтое тело в яичнике и зрелый эндометрий) можно сдавать прогестерон (при регулярном 28-30 дневном цикле на 20-23 день).
!!! Если нет возможности сдать нужные гормоны в нужные дни цикла, лучше не сдавать вообще, чем сдавать в другие дни цикла. Анализ будет абсолютно неинформативным.
Немаловажным гормональным фактором, которому обычно уделяют недостаточное внимание, является нарушение функции щитовидной железы. При подозрении на патологию щитовидной железы необходимо провести исследования концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т4). После нормализации работы щитовидной железы следует приступать к изучению показателей, характеризующих генеративную функцию. Например, чрезмерное выделение ТТГ может привести к гиперплролактинемии. !!! Поэтому, следует критически относиться к заключению «пролактинома» при гипофункции щитовидной железы. Следует предварительно проверить функцию щитовидной железы и предпринять соответствующее лечение. Сдавать ТТГ и Т4 свободный лучше с другими гормонами на 5-7 день цикла.
В связи с широким внедрением в лабораторную практику прямых методов определения гормонов как индивидуальных химических соединений необходимость в анализе стероидных метаболитов 17-кетостероидов (17-КС) и 17-оксикетостероидов (17-ОКС), включающих в себя соединения различного происхождения (гонады и надпочечники) и разной биологической активности, отпадает. Вместо анализа 17-КС и 17-ОКС рекомендуется определять тестостерон, ДГЭА-S и кортизол. Указанный набор тестов позволяет более точно судить о метаболизме стероидов в организме.