Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Эндокринное бесплодие (алгоритм обследования женщин)
... среди причин женского бесплодия на первое место в настоящее время вышло нейроэндокринное бесплодие, которое наблюдается на фоне общего недомогания женщины.Эндокринное бесплодие необходимо рассматривать как симптом общего нейроэндокринного функционального расстройства гомеостаза всего организма женщины на фоне выраженных психоэмоциональных нарушений.
Взаимосвязь выраженности психоэмоциональных проявлений с тяжестью нарушения менструального цикла зависит от длительности психоэмоциональных нарушений, когда процесс нереализованного материнства затягивается, и возникают необратимые изменения во всей нейроэндокринной системы женщины.
Алгоритм диагностики бесплодия гипоталамо-гипофизарного генеза
Жалобы: бесплодие (100%), головная боль (56%), нарушение менструального цикла (86%), проявления нейроциркуляторной дистонии (48%), ожирение (76%), патология роста волос (38%), эмоциональная лабильность (68%), отеки (38%). Анамнез жизни и заболевания, выявление факторов риска, оценка женского фенотипа, клиническое обследование.
!!! Каждый год лечения бесплодия уносит 15% возможности иметь ребенка.
Необходимо полное гормональное обследование всех уровней нейроэндокринной системы, начиная с центрального. На первом этапе обследования при бесплодии необходимо исследование ЛГ (лютеотропного гормона), ФСГ (фолликулостимулирующего гормонная), эстрогенов (независимо – есть или нет аменореи), прогестерона (если цикл устойчивый).
1. Допустим, женщина с вторичной аменореей: ФСГ повышен более 20-30 и ЛГ повышен более 30 единиц и эстрогены снижены. Это говорит о том, что яичники неполноценны. Это либо (1) синдром истощенных яичников, который может наступит me женщины в 32-35 лет (наследственность или иногда после хирургических резекций на здоровых яичниках у женщин), либо (2) синдром резистентных яичников (когда на УЗИ видны ячейки и фолликулярный аппарат есть, но совершенно отсутствует их чувствительность на гонадотропные реакции). В такой ситуации моет помочь экстракорпоральное оплодотворение с донацией яйцеклетки. Необходимо не стимулировать менструацию, индукцию овуляции, а сохранить оставшиеся яйцеклетки для ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
2. Вторая ситуация, когда ФСГ и ЛГ резко снижены (меньше 2 единиц), эстрогены снижены значительно. Это выраженная гипоталамо-гипофизарная недостаточность (отсутствие рилизинг-гормонов или гонадотропинов). В данной ситуации необходимо проводить функциональную пробу гонадолиберинами в маленьких дозах и в течении 30-60 минут контроль исследования гормонов. Если ФСГ и ЛГ вырос в 3 раза, то яичник нормальный, но недостаточность гипоталамическая.
3. Чаще бывает ситуация, когда ФСГ и ЛГ в норме, эстрогены и прогестерон снижены, соотношение ЛГ/ФСГ в пределах нормы (2,5), но у женщины ановуляция, и она не беременеет. В данном случае необходимо выполнить электроэнцефалографию (ЭЭГ) и рентгенографию черепа. (1) Если есть изменения на ЭЭГ, значит, имеется функциональное нарушение в гипоталамусе, нарушение циркадного ритма секреции рилизинг фактора ЛГ и овуляторного ЛГ. (2) Или другая ситуация, когда изменена и ЭЭГ, и рентгенография (в детстве могла быть нейроинфекция, частые ОРЗ, которые вывали необратимые изменения в ликвородинамики головного мозга, повышение внутричерепного давления, костные склеротические изменения черепа и турецкого седла). Такая ситуация тоже моет привести к ложному поликистозу яичников (мкультифолликулярные яичники с множеством неовулировавших фолликулов). Здесь хирургия не показана, необходимо нормализовать нарушения на гипоталамическом уровне.
4. Следующая ситуация: ЛГ повышен (5-7 единиц), ФСГ снижен, эстрогены в норме или понижены, прогестероны снижены, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5. Может возникнуть истинный поликистоз яичников. В данной ситуации необходимо углубленное обследование на се гормоны в плане исключения гиперандрогении и дифференциации истинного поликистоза или гиперплазии коры надпочечников: 17-кетостероиды, андрогены, дегидрэпиандростерон.
5. В другой ситуации немного снижаются ЛГ и ФСГ, эстрогены, прогестероны (как при гипотоламо-гипофизарной недостаточности, но снижение небольшое). Так бывает при гиперпролактинемии, то есть необходимо определить содержание пролактина. (1) И если содержание пролактина в норме, то это именно и есть незначительно выраженная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы (нужно стимулировать центральные механизмы). (2) А если пролактин повышен, то нужно более углубленное обследование: если рентгенография черепа изменена (спинка турецкого седла порозная), тогда необходимо выполнить компьютерную томография черепа, а если рентгенография черепа не изменена, то гиперпролактинемия иногда бывает при гипотиреозе, вследствие однородности тиролиберина и пролактинингибирующего фактора. И если пролактинингибирующего фактора мало, то мало и тиролибеина. Необходимо обследование уровня тиреотропного гормона, иногда Т3 и Т4. Если они изменены, то при назначении L-тироксина или тироидина ситуация нормализуется.
Такова дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы в отношении гонадотропной регуляции. А это лишь 1/17 всей работы этой системы, которая содержит 56 пар ядер и отвечает за все обмены (белковый, углеводный, жировой, терморегуляцию).
Таким образом, на первом этапе нужно лечить нарушения гипоталамо-гипофизарной дисфункции, нормализовать жировой, углеводный обмен (диетотерапия, рефлексотерапия, фитотерапия, физическая нагрузка), лечить соматическую патологию. На втором этапе лечения - полная коррекция эндокринных нарушений. И если у женщины небольшое повышение гормонов, необходим контроль через 1-1,5 месяцев, так как, например, пролактин очень вариабелен. Если при контроле пролактин не снижается, необходимо выполнять компьютерную томография (магниторезонансную томографию) черепа. Если после коррекции эндокринных нарушений не была получена овуляторная менструация, тогда необходимо переходить к третьем этапу, выполнять индукцию овуляции.