Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Менструальная мигрень
… клинические исследования в большей части подтверждают взаимоотношения между уровнем эстрогена и изменением порога инициации мигренозных приступов.Менструальная мигрень - форма мигрени, которая возникает исключительно в перименструальном окне* и не возникает в другие периоды цикла (встречается у 7–19% менструирующих женщин с мигренью).
* «перименструальное окно» включает 2 дня до и первые 3 дня менструации (–2+3).
Менструально-ассоциированная мигрень – это мигрень, связанная с началом менструации (т.е. имеется четкая связь с менструальным циклом), но при этом атаки могут возникать и в другие дни менструального цикла (встречается у 60% менструирующих женщин с мигренью).
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, 2-ое издание (Международное общество головной боли, 2003)
А1. Мигрень
А1.1. Мигрень без ауры
Мигрень без ауры нередко имеет тесную связь с менструальным циклом, в отличие от 1-ого издания во 2-ом издании международной классификации головной боли представлены критерии A1.1.1.Истинно менструальной мигрени и А1.1.2. Мигрени, связанной с менструацией. Однако поскольку до сих пор нет единой точки зрения на то, следует ли рассматривать эти подтипы как обособленные нарушения, эти критерии изложены не в самой классификации, а в Приложении (аппендиксе) к ней.
A1.1.1.Истинная менструальная мигрень без ауры
Диагностические критерии:
A. Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям 1.1. Мигрени без ауры;
B. Приступы возникают исключительно на 1+2 день менструации* (в пределах от -2 до +3 дней)** по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла.
Примечания:
*В настоящей классификации под менструацией понимается кровотечение из эндометрия во время нормального менструального цикла, либо возникающее в ответ на отмену экзогенных прогестогенов (как в случае применения комбинированных оральных контрацептивов или циклической заместительной гормональной терапии).
**Первый день менструации — день 1, предшествующий день — день -1; не существует дня 0.
А1.1.2. Мигрень без ауры, связанная с менструацией
Диагностические критерии:
A. Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям 1.1. Мигрени без ауры;
B. Приступы возникают на 1+2 день менструации (в пределах от -2 до +3 дней)* по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов, а кроме того и в другие периоды цикла.
Примечания:
*Первый день менструации — день 1, предшествующий день — день -1; не существует дня 0.
В настоящей классификации под «менструацией» понимается кровотечение из эндометрия во время нормального менструального цикла, либо возникающее в ответ на отмену экзогенных прогестогенов (как в случае применения комбинированных оральных контрацептивов или циклической заместительной гормональной терапии).
А1.1.3. Неменструальная мигрень без ауры
Диагностические критерии:
A. Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям 1.1. Мигрени без ауры;
B. Приступы не связаны с менструацией*.
Примечания:
*Таким образом, приступы не отвечают критерию В для A1.1.1. Истинной менструальной мигрени без ауры и А1.1.2. Мигрени без ауры, связанной с менструацией.
Комментарий
Предложенное подразделение 1.1. Мигрени без ауры применимо только к менструирующим женщинам.
Значение выделения подтипов A1.1.1. Истинной менструальной мигрени без ауры и А1.1.2. Мигрени без ауры, связанной с менструацией определяется тем, что профилактическое применение гормонов с большей долей вероятности будет эффективным при истинной менструальной мигрени. Для постановки диагноза необходима проспективная регистрация приступов на протяжении как минимум трех циклов, поскольку многие женщины склонны переоценивать связь приступов мигрени и менструации.
Большинство приступов, связанных с менструацией, представляют собой приступы мигрени без ауры. Наблюдения показывают, что у пациенток с сочетанием двух типов мигрени (с аурой и без ауры) приступы мигрени с аурой не имеют связи с менструацией.
Скорее всего, механизмы мигренозной головной боли, связанной с менструацией, не одинаковы при нормальном менструальном цикле и в случае, когда менструальное кровотечение является следствием отмены экзогенных прогестагенов (т.е. при применении комбинированных оральных контрацептивов или циклической заместительной гормональной терапии). Так эндогенный менструальный цикл является результатом комплекса гормональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе, приводящих к овуляции, которая, напротив, подавляется при приеме оральных контрацептивов. Поэтому в классификации предложено разделять эти типы; стратегии лечения также могут быть различны.
Получены доказательства того, что, по меньшей мере, у некоторых женщин приступы менструальной мигрени являются следствием отмены эстрогенов, хотя нельзя исключить роль других гормональных и биохимических изменений, происходящих во время менструации. В тех случаях, когда предполагается, что истинная менструальная мигрень без ауры или мигрень без ауры, связанная с менструацией вызваны отменой эстрогенов, следует использовать две кодировки: A1.1.1. Истинная менструальная мигрень без ауры (или А1.1.2. Мигрень без ауры, связанная с менструацией) и 8.4.3. Головная боль, вызванная отменой эстрогенов.
Патогенез менструальной и менструально-ассоциированной мигрени. В процессе менструального цикла происхождение менструально-ассоциированной мигрени связано, по крайней мере, с двумя факторами: (1) с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации; (2) с резким падением (в отсутствие фертилизации) уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла. Сопоставление профиля рекуррентных гормональных флюктуаций, которые определяют нормальный менструальный цикл, с началом менструальной мигрени отчетливо указывает, что падение уровня эстрогена в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то очевидным провокатором менструальной мигрени. В серии экспериментальных работ было показано, что высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью, так как эстрогеновое связывание с внутриклеточными рецепторами в нейронах тригеминального ганглия регулирует экспрессию галанина и нейропептида Y, ключевых пептидов, участвующих в ноцицепции. Известны множественные эффекты влияния эстрогена в пределах серотонинергической системы (активирующее влияние на синтез серотонина и ингибирующее влияние на его энзиматический метаболизм), которая участвует в процессах нейрональной возбудимости, регуляции сосудистого тонуса, болевой трансмиссии, что может играть ключевую роль в провокации мигренозной головной боли.
Особенностью диагностики менструально-ассоциированной мигрени является важность ведения дневника головной боли. Главной целью заполнения дневника с фиксированием приступов головной боли и менструаций является установление связи между мигренозными приступами с соответствующими днями менструального периода. В течение трех месяцев пациентка должна заполнять в дневнике дни менструации (например, символом «0»), дни мигренозной головной боли (например, символом «Х») и дни немигренозной головной боли (например, символом «/»). Такой простой и доступный способ позволяет установить или исключить связь между мигренозными приступами и менструацией.
Принципы терапии менструальной мигрени. Сложности лечения больных с менструально-ассоциированными приступами мигрени связаны с выраженными внутри индивидуальными различиями терапевтических ответов на традиционные средства, а не только из-за гетерогенности тяжести, длительности приступов мигренозной головной боли, возникающей в разные фазы менструального цикла. Приступы, возникающие в перименструальный период, труднее поддаются лечению. При выборе оптимального способа лечения менструально-ассоциированной мигрени (как и мигрени в целом) важнейшей характеристикой является частота головной боли. При редких приступах (менее 2 раз в месяц) купирование приступов проводится в соответствии с общими принципами лечения, для чего используются как неспецифические средства (простые и комбинированые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства), так и специфические антимигренозные средства – триптаны. При частых приступах, особенно длительных и резистентных к терапии, тем более, если приступы менструальной мигрени предсказуемы и возникают в каждом менструальном цикле, таким больным может быть применена краткосрочная профилактика. Тактика краткосрочной профилактики предполагает лечение короткими курсами в определенные дни менструального цикла. С этой целью возможно использование нескольких классов лекарственных средств: препаратов магния, НПВП, трансдермальное введение эстрогена. Терапия эстрогенами осуще-ствляется строго в течение 7 дней (–2+5) и, как показывают отдельные клинические наблюдения, может способствовать снижению частоты приступов менструальной мигрени. Наиболее изученными в доказательных исследованиях препаратами в краткосрочной профилактике менструальной мигрени являются триптаны.