Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Применение комбинированных оральных контрацептивов
… грамотное применение средств предохранения от беременности очень важно для сохранения репродуктивной функции женщины. Потому что отсутствие или неграмотное применение мер предохранения от беременности ведет к нежеланной беременности, абортам и вытекающим из этого неблагоприятным последствиям.Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) представляют собой таблетки, содержащие два гормона - эстроген и прогестин в различных сочетаниях, которые близки к естественным половым гормонам, вырабатываемым в яичнике каждой женщины. В таблетках используются как эстрогенный компонент этинилэстрадиол и как прогестиновый компонент - левоноргестрел или норэтиндрон (это синтетические аналоги прогестерона).
Контрацептивный эффект комбинированных оральных контрацептивов объясняется наличием нескольких механизмов действия: подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки); способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов; изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки; уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах.
Сочетание всех этих факторов делает комбинированные оральные контрацептивы самым эффективным методом предупреждения нежелательной беременности.
Комбинированные оральные контрацептивы бывают трех видов: монофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и прогестина; двухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и прогестина; трехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и прогестина и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию эстрогенов и гестагена в течение нормального менструального цикла женщины.
Так как на протяжении менструального цикла содержание эстрогенов и гестагенов изменяется в три фазы, которые учитываются при приеме трехфазных контрацептивов. В меньшей степени физиологичны двухфазные контрацептивы, в еще меньшей степени - монофазные контрацептивы. Тем не менее, это не означает, что лучше всего - трехфазные препараты. Каждой женщине подходит свой препарат. В общем случае отметим, что молодым девушкам чаще всего более подходят монофазные таблетки. Наиболее популярны Марвелон и Силест, содержащие прогестины третьего поколения. Для женщин в зрелом возрасте (после 27 лет) лучшим вариантом выбора являются трехфазные контрацептивы. Упаковка монофазных контрацептивов содержит обычно 21 таблетку (реже 28 таблеток, 7 из которых – «пустышки», плацебо), трехфазных - 28. Кроме того таблетки различаются по дозировке в них эстрогена и прогестина.
Эффективность КОК зависит от способности женщины принимать их регулярно, сделать этот процесс неотъемлемой частью жизни. Таблетки должны приниматься ежедневно в одно и то же время. Если их забыли принять, то следует это сделать сразу же, как только вспомнили об этом с последующей предосторожностью в течение семи дней. Внимательный прием таблеток также снижает риск «мажущих» выделений и межменструальных кровотечений, особенно при приеме низкодозированных препаратов.
Важно, чтобы женщина принимала таблетки, которые прописаны именно для нее, но не меняла из и не делила бы со своими друзьями или соседями, которым могут быть показаны другие виды гормонально контрацепции. Оральные контрацептивы следует хранить вне пределов досягаемости для детей. Если ребенок все-таки съел таблетку, никакого лечения применять не следует, так серьезного вреда она причинить не может. У девочки в пубертатном периоде в этом случае могут возникнуть скудные кровянистые выделения, которые в течение нескольких дней без каких-либо серьезных последствий проходят.
Женщины должны быть проинструктированы, когда им следует начинать прием оральных контрацептивов (в первый или на пятый день менструального цикла), в зависимости от препарата. Если первую упаковку женщина начала принимать в первый день менструации, то нет необходимости в дополнительных контрацептивных средствах. Если прием КОК начат позднее третьего дня первого менструального цикла, то в течение последующих 14 дней цикла рекомендуется использование дополнительных контрацептивов. Некоторые ассоциации планирования семьи полагают, что это время может быть сокращено до семи дней.
Для обеспечения безопасности при назначении КОК необходимо обращать внимание на следующее:
1. Убедиться в отсутствии у женщины абсолютных противопоказаний к применению КОК. В противном случае не назначать КОК, а дать дополнительные советы по использованию других методов контрацепции.
Абсолютные противопоказания для применения гормональных контрацептивов: имеющаяся или возможная беременность; период кормления грудью или в течение шести месяцев после родов (только для комбинированных таблеток); заболевания печени; заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбоз, инсульт, инфаркт и др.); активное курение; возраст 35 лет и старше; диабет (прогрессирующий или давно начавшийся); выраженные головные боли (мигрень); повышенное артериальное давление (гипертония); рак молочной железы (в настоящее время или в прошлом); опухоли печени.
2. Определить степень риска сердечно-сосудистых заболеваний или других относительных противопоказаний к применению КОК. Объяснить женщине о возможном для нее риске и сопоставить с преимуществами от приема препарата. Дать соответствующий совет для того, чтобы минимизировать или исключить риск для тех женщин, которые решили принимать КОК (например, прекратить курение). если у женщины имеется более одного фактора риска, то предложите ей альтернативные контрацептивы (препараты с прогестагеном). Если КОК все-таки назначен, то женщина, имеющая факторы риска, должна находиться под постоянным медицинским наблюдением.
3. Выделить женщин, которые могут нуждаться в препаратах именно с высоким содержанием эстрогенов и (или) прогестагенов, так как они принимают взаимодействующие лекарственные средства (например, противосудорожные препараты).
4. Для впервые принимающих КОК назначают любой комбинированный препарат, содержащий 30 – 35 мкг эстрогена (или менее) и низкую дозу прогестагена.
5. При повторном выборе КОК смена препарата должна определяться следующими тремя условиями:
- когда регуляция цикла (менструации нерегулярные) недостаточна после третьего месяца приема КОК. Наличие или отсутствие кровотечения «прорыва» может быть использовано в качестве биологического индикатора, указывающего на оптимальное сочетание препаратов для каждого индивидуально. В этом случае могут быть необходимы фазные таблетки или содержащие большее количество прогестагена;
- при существовании или появлении одного или более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, женщины принимающие КОК и продолжающие курить, и старше 30 лет), предпочтительны комбинированные препараты, содержащие самые низкие дозы эстрогена или прогестагена. В таком случае следует рекомендовать таблетки, содержащие только прогестаген или негормональные методы;
- при появлении побочных эффектов следует попытаться подобрать другой препарат с иным соотношением прогестагена и эстрогена.
Как показывает ультразвуковое наблюдение у женщин, принимающих КОК, в конце периода, свободного от приема таблеток, обнаруживается яичниковая активность. Пропуск приема КОК удлиняет этот период, то есть при запоздалом начале приема новой упаковки у тих женщин может произойти овуляция, что увеличивает риск незапланированной беременности.
Если прием таблеток был пропущен, женщине следует принять забытую таблетку сразу же, как только она об этом вспомнила, и продолжать регулярный прием. Последующие семь дней следует использовать дополнительные контрацептивные средства. Если только эти семь дней продляться после окончания приема 21-дневной упаковки, то следует начать следующую упаковку без обычного перерыва, так как женщина его уже сделала, пропустив прием таблеток. Для потребителей таблеток в течение 28 дней семь таблеток плацебо не принимаются, а начинается новая упаковка.
При рвоте и поносе эффективность КОК также может уменьшаться. В этом случае следует придерживаться того совета, который дан выше относительно использования дополнительных контрацептивов для продления их действия в последующие семь дней.
В качестве возможной альтернативы при пропуске приема таблеток в течение последней недели приема упаковки моет быть увеличение периода приема дополнительных контрацептивов с семи до четырнадцати дней. Это позволит женщине соблюсти привычный для нее перерыв в приеме таблеток и вызвать межменструальное кровотечение. Но дополнительные семь дней обеспечивают контрацептивную защиту, если это необходимо.
Каждая женщина, принимающая КОК, должна знать, что если у нее появятся ниже перечисленные симптомы, ей необходимо срочно обратиться к врачу за консультацией:
1. Сильная боль в икроножных мышцах, так как это может быть признаком тромбоза глубоких вен голени.
2. Сильная боль за грудиной или в боковых отделах грудной клетки во время дыхания. Первое может быть симптомом инфаркта миокарда, второе – легочной эмболии.
3. Беспричинная одышка с или без кашля с кровянистой мокротой.
4. Сильная боль в животе.
5. Любые необъяснимые неврологические симптомы, которые могут означать церебральную ишемию, например, слабость в любой половине тела, внезапное ухудшение зрения, потеря речи или ее нарушение, эпилептические припадки и др.
6. Начало желтухи.
Желательно, чтобы женщина постоянно находилась под наблюдением врача, хотя это не всегда возможно. !!! В идеале женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые три месяца от начала приема, а затем обследоваться каждые пол года. Если женщина практически здорова, то ее можно наблюдать раз в год. Врачи должны определить любые новые факторы риска, появившиеся у женщины, принимающей КОК, а также обсудить с ней все побочные эффекты вне зависимости от того, значительные они или нет.
Врачи должны быть особенно внимательны к симптомам расстройства сердечно-сосудистой системы; к этим расстройствам относятся:
1.Повышение систолического артериального давления выше 140 мм. рт. ст. и/или диастолического артериального давления выше 90 мм. рт. ст. указывает на необходимость смены контрацептива.
2. Сильные и постоянные головные боли у женщин, принимающих КОК, могут означать возможность тромбоэмболических осложнений.
3. Впервые появление мигрени при приеме КОК.
4. Появление головной боли с временным неврологическим расстройством (транзиторная ишемическая атака).
5. Любые значительные изменения в весе должны быть обсуждены с женщиной.
!!! Врач должен напомнить женщине о необходимости самостоятельной пальпации молочных желез, особенно это касается женщин старше 30 лет, для выявления признаков мастопатии и по возможности проводить цервикальную цитологию.