Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Искусственная менопауза (посткастрационный синдром)
… искусственный климактерий - это всегда стресс, особенно если он возникает в результате кастрации, проводимой в молодом возрасте, когда женщина ни физиологически, ни психологически не подготовлена к наступлению менопаузы.Искусственная менопауза наблюдается после хирургического удаления яичников или разрушения их функционально активного аппарата путем лучевого воздействия. При этом сразу же наступает резкое падение уровня женских половых стероидных и особенно эстрогенных гормонов в организме женщины с быстрым повышением секреции гонадотропинов.
Степень выраженности посткастрационного синдрома будет определяться адаптационными механизмами, особую роль в которых играют надпочечники (синтез глюкокортикостероидов и половых стероидных гормонов), вся нейроэндокринная система регуляции репродуктивной функции, а также функциональное состояние всех органов и систем женщины. Поэтому большое значение в развитии посткастрационного синдрома имеет преморбидный фон, индивидуальные особенности организма.
Можно сказать, что симптомы гормональной недостаточности возникают почти у каждой женщины после оварэктомии в возрасте до 50 лет. Однако степень их выраженности неодинакова, как и время, их исчезновения (обратного развития). Самопроизвольно без лечения они исчезают у каждой 4-5-ой женщины (20-25%): в течение месяца у половины, у остальных до 1 года. У 25-30% женщин после оварэктомии развивается посткастрационный синдром с тяжелым течением, требующий специального лечения.
Обычно более быстро и более тяжело в ранние сроки посткастрационный синдром протекает у женщин в возрасте 40-50 лет. Оварэктомия в переходный период ускоряет биологическую инволюцию органов и систем женщины (особенно мочеполовых органов), снижает защитные и адаптационные механизмы.
К искусственной менопаузе следует относить также все ситуации, связанные с ампутацией или экстирпацией матки не только с придатками, но и без них или с односторонним их удалением. При удалении матки без придатков симптомы выпадения функции яичников развиваются или сразу же, в первые месяцы после операции (до 10-15%), или в более отдаленные сроки – через 1-3 года (35-40%) и через 4-7 лет (до 50-60%). Это зависит от возраста пациентки, в котором произведена операция, объема операции (ампутация, экстирпация, с сохранением одного или обоих яичников, а также других индивидуальных факторов).
Следовательно, искусственная менопауза сопровождается в большинстве случаев симптомами выпадения функции яичников, которые развиваются более быстро (обычно после двусторонней оварэктомии, уже через 5-7 дней), в отдаленные сроки (после удаления матки, через несколько месяцев или лет) с различной степенью их выраженности и количеством. Эти симптомы, как и при климактерическом синдроме, можно объединить в следующие группы: нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные.
Вначале преобладают нейровегетативные расстройства и менее выраженные обменно-эндокринные, в последующем ситуация изменяется и превалирую обменно-эндокринные нарушения. Последние характеризуются гормональными сдвигами (особенно дефицитом эстрогенов), что сопровождается патологией обмена веществ (липидного, микроэлементов, электролитов, витаминов) и атеросклеротическими нарушениями.
На фоне дефицита эстрогенов развиваются или обостряются заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия, гипертоническая болезнь и др.). Метаболические электролитные нарушения усугубляют патологию костной системы (остеопороз). На фоне атрофических изменений слизистых оболочек развиваются кольпиты, вульвиты, заболевания мочевой системы.
Психоэмоциональные расстройства (раздражительность, ослабление памяти, депрессия, рассеянность, утомляемость, снижение работоспособности и др.) возникают рано и сохраняются в течение всего периода болезни.
В связи с тем, что при удалении матки и сохранении яичников искусственная менопауза происходит подобно физиологической менопаузе в соответствии с генетически детерминированным сроком ее наступления (по биологическому возрасту), считается оправданным сохранение гонад при таких операциях.
Однако при этом следует учитывать возраст женщины, в котором такие операции производятся. Видимо, оправданной такая тактика будет до 45 лет (до биологического срока наступления меностаза – 45-55 лет). После 45 лет сохранение яичников при удалении матки считается дискуссионным, и это может быть допустимо по особым индивидуальным показаниям.
Лечение посткастрационного синдрома должно проводиться обязательно с учетом возраста, объема оперативного вмешательства, выраженности симптомов и наличия экстрагенитальной патологии. Терапия начинается с использования немедикаментозных методов (естественных и преформированых физиотерапевтических процедур, рефлексотерапии, диетотерапии, массажа и др.), медикаментозных негормональных средств и, наконец, гормональных препаратов.
В гормональном лечении нуждаются все молодые женщины после двусторонней оварэктомии (до 45 лет). Наиболее эффективным будет применение циклической гормональной терапии эстрогенами (в 1-ую вазу цикла) и гетсагенами (во 2-ю фазу цикла). В процессе проведения заместительной гормональной терапии дозы гормонов постепенно уменьшаются, делаются перерывы между курсами (по 1-2 месяца и более), затем по достижении возраста естественной менопаузы заместительная гормональная терапия прекращается. возможно применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов курсами по 15-21 день с 7-8-дневными перерывами. Широко используются препараты эстриола, которые имеют меньше противопоказаний.
После ампутации или экстирпации матки с сохранением одного или обоих яичников гормональные средства показаны при развитии явлений выпадения их функций, сто есть через 2-3 года или в более поздние сроки.
Немедикаментозные методы и фармакологические негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и систем показаны во всех случаях.
По достижении возраста естественной менопаузы (45 лет и позже) тактика ведения больных такая же, как и при естественной менопаузе в зависимости от физиологического или патологического течения. Все женщины при раннем выключении функции яичников нуждаются в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике, при необходимости с привлечением смежных специалистов.
Прогноз зависит от возраста, в котором произведена операция, ее объема, наличия экстрагенитальной патологии и правильного выбора методов лечения. Можно отметить, что при сохранении гонад целесообразно оставлять оба яичника, даже если необходимо их резецировать. Сохранение только одного яичника имеет больше риска его опухолевых превращений, чем при сохранении обоих.
Профилактика искусственной менопаузы заключается в своевременной диагностике и правильном лечении гинекологических заболеваний без оперативных вмешательств.