Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Роды при крупном плоде
… течение беременности и, особенно, родов у женщин с крупным плодом сочетается с более высокой частотой осложнений, что требует повышенного внимания к ведению беременных и рожениц данной группы.В последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению массы тела новорожденных. Крупным плодом принято считать детей, имеющих массу тела при рождении выше 4000 г, гигантским – выше 5000г. Увеличению массы тела способствует увеличение длины тела и других показателей. Частота крупных плодов составляет 10-14% и сочетается с высокой частотой гестоза, затяжного течения родов, послеродовых воспалительных осложнений. Наиболее характерными перинатальными осложнениями являются асфиксия в родах, родовая травма и аспирационный синдром.
В группу риска возможного рождения крупного плода относятся многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет; женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см; беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг, с сахарным диабетом, перенашиванием, а также с предшествующим рождением крупного плода.
Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери. Большое число крупных детей рождается у многорожавших женщин, многие из которых находятся в состоянии «предиабета», а также страдающих сахарным диабетом или ожирением.
Крупные плоды часто подвергаются родовой травме в результате несоответствия между размерами его головки и таза матери. Поэтому в при наличии крупного плода значительно расширены показания к кесареву сечения, особенно при тазовом предлежании плода и сопутствующих осложнениях беременности и различных экстрагенитальных заболеваниях.
Диагностика крупного плода в антенатальном периоде и даже перед родами часто бывает затруднительной. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычислении предполагаемой массы. Наиболее вероятными признаками крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Однако подобное увеличение отмечается также при многоплодной беременности и многоводии.
Поэтому наиболее точным методом диагностики крупного плода считается ультразвуковое исследование, которое позволяет точно определить его размеры и рассчитать предполагаемую массу тела. Наиболее важными показателями фетометрии является величина бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости плода, а также отношение длины бедренной кости к окружности живота.
Как и при синдроме задержки развития плода, выделяют симметричную и ассиметричную форму макросомии.
Симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей. При этом величина бипариетального размера головки, окружности живота и длины бедренной кости находится выше нормальных значений. Дети с симметричной формой макросомии имеют при рождении как большую массу тела, так и длину. Величина отношения длины бедренной кости к окружности живота, определяемая при ультразвуковом исследовании, остается в пределах нормальных индивидуальных колебаний.
При ассиметричной форме макросомии величина бипариетального размера головки плода и длины бедренной кости находится на верхней границы нормы, величина окружности живота превышает ее. При той форме отношение длины бедренной кости к окружности живота находится ниже индивидуальных нормальных колебаний. Ассиметричная форма макросомии обычно наблюдается у беременных с сахарным диабетом; для нее характерно наличие избыточной массы плода в результате общего повышения массы мягких тканей.
Антенатальная диагностика крупного плода при ультразвуковом исследовании возможна уже в середине III триместра беременности. Кроме изменения фетометрических параметров, для крупного плода характерно увеличение толщины плаценты обычно до 5 см и более.
При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различные осложнения. К ним относится первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, бо’льшая длительность родов. В последовом и раннем послеродовом периодах чаще возникаю гипотонические кровотечения. В процессе родов может наблюдаться несоответствие между размерами головки плода и таза матери. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Поэтому роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода.
У крупных новорожденных чаще (в 70% случаев) встречаются переломы ключиц, повреждения плечевого сплетения, кефалогематома, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепная родовая травма и др. Особого внимания требуют микросимптомы поражения центральной нервной системы у крупных новорожденных, которые нередко проходят незамеченными в период новорожденности и дают о себе знать на 1-м году жизни, а иногда и позже. К этим симптомам относятся мышечная гипотония и гипорефлексия, угнетение безусловных рефлексов, в том числе сосательного, а также возбуждение. Кроме того, у крупных новорожденных нередки явления дисэмбриогенеза. При первом осмотре крупного новорожденного следует обратить внимание на дисплазию тазобедренных суставов, деформацию пальцев кистей и стоп, пороки развития половых органов, аномалии ушных раковин и т. д.
При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании горомонально-витамино-глюкозо-кальциевого фона, лечение - в проведении мероприятий, направленных на усиление сократительной деятельности матки. При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза необходимо произвести кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрозы разрыва промежности показано применение эпизио- или перинеотомии. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде важно более тщательно проводить профилактику гипотонического кровотечения. Родильницы также заслуживают большого внимания, так как в послеродовом периоде у этих женщин чаще наблюдается субинволюция матки.