Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Первичная дисменорея
… боль внизу живота – самая распространенная жалоба в гинекологической практике.Первичная дисменорея (ПД) - болезненные менструации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. Данное заболевание в современной литературе имеет различные наименования. В российских источниках представлен термин «альгоменорея», который подразумевает болезненность (algia-) месячных кровотечений, не имеющую органической причины. В Международной классификации болезней (МКБ) болезненные менструации классифицированы термином «дисменорея», что может быть переведено, как нарушенное (dys-) месячное (menos) кровотечение (rhoe-). С современных нейрофизиологических позиций термин «дисменорея» более правомочен, так как им можно обозначить весь широкий спектр нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных проявлений болезненных менструаций. Важность изучения проблемы дисменореи обусловлена тем фактом, что 50% женщин детородного возраста страдают этим нарушением. У 15% из них имеет место боль такой интенсивности, что в значительной степени снижается качество жизни и сексуальная активность женщин.
Этиология ПД неясна. Согласно современным представлениям ведущую роль в развитии ПД играет дисбаланс простагландинов в матке: высокий уровень простагландинов F2α и E2 и/или увеличенное соотношение ПГF2α/ПГE2 в менструальном эндометрии.
Снижение уровня прогестерона в конце менструального цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. Этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты. С помощью циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота преобразуется в следующие соединения: простациклин (ПГI2), тромбоксан (А2) и простагландины D2, E2 и F2a, лейкотриены и т.д. Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии ткани. Именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов может также возникать и ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи и т.д.
Основным клиническим признаком ПД является циклическая боль внизу живота, в области крестца и поясницы во время менструации.
Для ПД также характерны:
1 - молодой возраст больных (16-25 лет), появление дисменореи через 1,5-2 года после менархе (первого менструального кровотечения);
2 - наличие вегетососудистых симптомов: тошнота, рвота, диарея, потливость, головная боль, обморок;
3 - отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании;
4 - конституционные особенности: астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела.
Симптомы дисменореи обычно возникают с началом менструации (редко за день до начала) продолжаются на протяжении всего ее периода, и характеризуются схваткообразной, ноющей, дергающей, распирающей болью, которая наиболее часто локализуется в нижней части живота, однако может распространяться на нижнюю часть спины и верхнюю часть бедер. Как и для любой висцеральной боли, очень типично появление вегетативных и эмоциональных реакций, которые предшествуют или сопровождают боль, таких как тошнота, рвота, изменение частоты сердечного ритма, диарея и тревога.
Диагностика ПД возможна только после тщательного гинекологического осмотра и соответствующего инструментального исследования, которые позволяют исключить органическую патологию тазовой области и, таким образом, дифференцировать первичную и вторичную дисменорею.
Лечение ПД. Наиболее распространенными препаратами для лечения ПД являются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Причем использование оральных контрацептивов представляется оправданным в тех случаях когда НПВП оказываются неэффективными. Среди других методов устранения боли при ПД можно отметить исследование трансдермального нитроглицерина, которое основано на том факте, что эндогенный NO способствует релаксации гладкой мускулатуры с последующей вазодилатацией желудочно-кишечного и мочеполового тракта. Среди нефармакологических методов лечения ПД можно отметить акупрессуру, транскутанную электронейростимуляцию, а также их сочетания.
Этиология ПД неясна. Согласно современным представлениям ведущую роль в развитии ПД играет дисбаланс простагландинов в матке: высокий уровень простагландинов F2α и E2 и/или увеличенное соотношение ПГF2α/ПГE2 в менструальном эндометрии.
Снижение уровня прогестерона в конце менструального цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. Этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты. С помощью циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота преобразуется в следующие соединения: простациклин (ПГI2), тромбоксан (А2) и простагландины D2, E2 и F2a, лейкотриены и т.д. Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии ткани. Именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов может также возникать и ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи и т.д.
Основным клиническим признаком ПД является циклическая боль внизу живота, в области крестца и поясницы во время менструации.
Для ПД также характерны:
1 - молодой возраст больных (16-25 лет), появление дисменореи через 1,5-2 года после менархе (первого менструального кровотечения);
2 - наличие вегетососудистых симптомов: тошнота, рвота, диарея, потливость, головная боль, обморок;
3 - отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании;
4 - конституционные особенности: астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела.
Симптомы дисменореи обычно возникают с началом менструации (редко за день до начала) продолжаются на протяжении всего ее периода, и характеризуются схваткообразной, ноющей, дергающей, распирающей болью, которая наиболее часто локализуется в нижней части живота, однако может распространяться на нижнюю часть спины и верхнюю часть бедер. Как и для любой висцеральной боли, очень типично появление вегетативных и эмоциональных реакций, которые предшествуют или сопровождают боль, таких как тошнота, рвота, изменение частоты сердечного ритма, диарея и тревога.
Диагностика ПД возможна только после тщательного гинекологического осмотра и соответствующего инструментального исследования, которые позволяют исключить органическую патологию тазовой области и, таким образом, дифференцировать первичную и вторичную дисменорею.
Лечение ПД. Наиболее распространенными препаратами для лечения ПД являются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Причем использование оральных контрацептивов представляется оправданным в тех случаях когда НПВП оказываются неэффективными. Среди других методов устранения боли при ПД можно отметить исследование трансдермального нитроглицерина, которое основано на том факте, что эндогенный NO способствует релаксации гладкой мускулатуры с последующей вазодилатацией желудочно-кишечного и мочеполового тракта. Среди нефармакологических методов лечения ПД можно отметить акупрессуру, транскутанную электронейростимуляцию, а также их сочетания.