Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Анемия беременных
… анемия беременных является тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются многие осложнения у матери и плода.Анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови. Тяжесть течения анемии определяется по уровню гемоглобина в периферической крови. Различают три степени тяжести: I - гемоглобин 100-91 г/л, эритроциты 3,6-3,2 х 10*12/л; II - гемоглобин 90-71 г/л, эритроциты 3,2-3,0 х 10*12/л; III - гемоглобин меньше 70 г/л, эритроциты меньше 3,0 х 10*12/л.
Анемия беременных является широко распространенным видом анемий, оказывающих неблагоприятное влияние на (1) течение гестационного процесса (фетоплацентарная недостаточность), (2) родов (значительно возрастает риск аномалий сократительной деятельности матки, кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде, частота гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов у родильниц), (3) состояние плода (внутриутробная гипоксия плода, синдрома задержки развития плода) и (4) новорожденного (осложнения течения раннего неонатального периода: наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка, отсроченная эпителизация пуповинной ранки, длительное течение физиологической желтухи, высокий риск инфекционных заболеваний).
Факторы риска развития анемии беременных: (1) одним из факторов риска является дефицит железа в пище и его повышенный расход (хроническая кровопотеря; хроническая гемоглобинурия и др.); хроническая нехватка или избыток других микроэлементов в еде и питьевой воде (медь, цинк, молибден); (2) нарушение обмена железа в результате плохой утилизации железа (синдром нарушения всасывания железа) или гиповитаминоза, или в результате заболеваний печени - гепатоз, тяжелый гестоз, при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо; (3) частые роды с короткими интервалами между беременностями, многоплодие; (4) лактация; (5) хронические инфекционные заболевания и хронические заболевания внутренних органов; (6) отягощённый акушерский анамнез: многорожавшие женщины; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме; осложнённое течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты; (7) неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение окружающей среды химическими веществами и пестицидами).
Этиопатогенетичесике варианты анемии у беременных: (1) в большинстве случаев (до 98–99%) анемия беременных является следствием железодефицитных состояний; в конце беременности скрытый дефицит железа имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия; (2) анемия (снижения концентрации гемоглобина) на фоне физиологической гемодилюции, которая достигает максимальных значений к 32-й неделе беременности (с 16–18-й недели беременности объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40%, а объем циркулирующих эритроцитов увеличивается только на 20–25%); (3) анемия, связанная с дефицитом витамина B12 (при беременности, встречаются крайне редко); (4) анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, также встречается крайне редко при беременности и составляет 1 % от всех анемий беременных; чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде.
Клинические признаки анемии: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, иногда обморочные состояния, учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Подобные жалобы появляются уже при анемии средней тяжести и тяжелой. При легкой степени анемии самочувствие беременной, как правило, не нарушено, и диагноз может быть поставлен только после лабораторного анализа крови.
Диагностика анемии беременных (помимо анализа жалоб, клинической картины и выявления факторов риска) заключается в определении следующих показателей: (1) количество эритроцитов и гемоглобина, цветной показатель, гематокрит; (2) определение показателей содержания и обмена железа (концентрации железа и ферритина в сыворотке крови, коэффициент насыщения трансферрина, уровень протопорфиринов в эритроцитах, уровень железосвязывающей способности сыворотки и трансферрина), общий белок, белковые фракции; (3) ретикулоциты.
Лечение анемии беременных I степени проводится в амбулаторных условиях, анемии II и III степени - в стационаре. Принципы терапии: (1) белковая диета; (2) коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов; (3) ликвидация гипоксии организма; (4) лечение плацентарной недостаточности; (5) нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; (6) профилактика осложнений беременности и родов; (7) ранняя реабилитация в послеродовом периоде; (8) планирование семьи. Если во время беременности не удалось добиться излечения анемии, то после родов необходимо ежегодно в течение месяца проводить полноценный курс приема медикаментов до нормализации состояния. (!) Тактика ведения родов при анемии определяется в зависимости от акушерской ситуации.
Медикаментозная терапия. Невозможно купировать железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Однако беременным с железодефицитной анемией обязательно назначают специальную диету. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. Традиционным методом лечения железодефицитной анемии беременных является применение пероральных препаратов железа. В настоящее время пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: (1) ионные препараты - соли двухвалентного железа: Актиферрин, Сорбифер дурулес, Тардиферрон, Тотема, Ферро-Фольгамма, Ферретаб, Ферроплекс, Фенюльс и др. и (2) неионные препараты - представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа: Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум. Для успешной терапии также необходимо не только железо, но и ряд микроэлементов, которые участвуют в синтезе гемоглобина - марганец и медь (например, препарат «Тотема»).
При непереносимости пероральных препаратов, синдроме нарушения всасывания железа, необходимости ферротерапии во время обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических кровопотерях, превышающих поступление железа в виде оральных препаратов, а также тяжелой степени железодефицитной анемии и необходимости быстрого ответа на лечение показана парентеральная терапия препаратами железа («Феррум ЛЕК», «Ектофер», «Венофер»). Неэффективность ферротерапии и уровень гемоглобина ниже 95 г/л являются достаточными показаниями для терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином. Тяжелые анемические состояния во время беременности при заболеваниях внутренних органов, а также отсутствие эффекта от терапии препаратами железа или их непереносимости, когда содержание гемоглобина в крови снижается ниже 60 г/л, а показатель гематокрита – ниже 0,3 (30%), могут служить показаниями к трансфузии эритроцитов. Немедикаментозные методы лечения включают гипербарическую оксигенацию и озонотерапиию.
Профилактика. Профилактика анемии требуется беременным с высоким риском развития малокровия (см. факторы риска развития анемии беременных). Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1–2 таблетки в день) в течение 4–6 месяцев, начиная с 12–14-й недели беременности. Рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе (необходимо адекватное поступление в организм не только белков, но и макро- и микроэлементов, витаминов). ВОЗ (2001 г.) рекомендует профилактическое применение железа (в дозе 60 мкг/сутки) и фолиевой кислоты (400 мг/сутки) всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее 3-го месяца), вплоть до родов, а если женщина кормит грудью, то в течение 3 месяцев после родов.