Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Хориоамнионит
… симптоматика может быть скудной, поэтому важна высокая настороженность.Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов.
Инфицированность чаще всего возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипуляций – амниоскопии или амниоцентезе. По мере удлинения безводного промежутка, независимо от причин разрыва оболочек, риск внутриутробной инфекции возрастает. В эксперименте с помощью методики контрастной ультразвуковой гистерографии выявлено, что в результате сократительной деятельности в полости матки создается отрицательное давление. Вследствие этого влагалищный секрет проникает в полость матки. Следовательно, сократительная активность матки во время родов представляет собой фактор, увеличивающий вероятность микробной инвазия амниотической полости. Среди возбудителей хороамнионита часто обнаруживают анаэробы (27,3%), энтерококки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%); в остальных случаях при бактериологическом исследовании околоплодных вод, как правило, выявляют сочетание микроорганизмов.
Некоторые бактерии (стрептококки группы В и др.) особенно склонны внедряться в целые оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, чаще при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей. Хориоамнионит, вероятно, ослабляет функциональную целостность плодных оболочек, способствуя, таким образом, их разрыву. Опыт показывает, что лечение очагов хронической инфекции во время беременности уменьшает частоту преждевременных родов и снижает риск развития хориоамнионита во время родов.
Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хориоамнионита, в связи с этим частота синдрома, по данным литературы различна. Нельзя не учитывать, что инфицированность может не проявиться клиническими симптомами у беременной или роженицы, в то время как возникает внутриутробная инфекция у плода. При постановке диагноза принимают во внимание не только клинические проявления у матери, но и состояние плода, особенно тахикардия.
Для клинической картины внутриматочной инфекции характерны ряд признаков. У беременной или роженицы чаще на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.
Чаще всего хориоамнионит развивается при безводном промежутке, длящимся более 24 часов. У каждой пятой роженицы хориоамнионит переходит в послеродовый эндометрит; возможны и другие послеродовые гнойно-септические заболевания. Развитие хориоамнионита является сигналом для окончания родового акта. Особую опасность длительных родов при хориоамнионите представляет возможность возникновения инфекционно-токсического шока. (!) Со времени установления диагноза хориоамнионита роды следует проводить по методике интенсивного родоразрешения.
Лечение начинают с применения антибиотиков, чаще используют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. необходимо применять антиагрегантные препараты – реополиглюкин, трентал и др. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диурезом.
С целью быстрого родоразрешения вводят окситоцин. За 30-40 минут до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Во время родоразрешения второй период родов не должен быть длительным; если он превышает 1,5-2 часа, следует применить акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. При упорной слабости родовой деятельности следует произвести экстраперитонеальное кесарево сечение. При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, микроскопической картине мышцы в виде «варенного мяса» производят экстирпацию матки. Трансперитонеальное кесарево сечение при хориоамнионите недопустимо, так как велик риск развития акушерского перитонита.
Во время родов или операции обязательны контроль параметров гемодинамики, функции почек, системы гемостаза, бактериологический анализ выделений, исследование уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза, выявление признаков подострого синдрома ДВС, что является сигналом для использования наряду с антиагрегантами гепарина. При тенденции к артериальной гипотонии следует применить лечение преднизолоном.
После родов или операции интенсивная терапия продолжается до стойкой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной. В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение имеет смешанный генез; на фоне подострого синдрома ДВС развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных хориоамнионитом следует подготовиться. необходимо иметь запас сухой плазмы и донорской крови, подготовит резервных доноров на случай использования «теплой» донорской крови.