Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Пороки сердца и беременность
… планируя беременность, женщине следует выявить (или исключить) врожденный порок сердца.Прогноз беременности и родов у женщин с различными пороками сердца в значительной мере определяется формой порока, степенью сердечной недостаточности, активностью процесса при ревматических пороках. У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности оперативного лечения, обострения ревматизма и от степени сердечной недостаточности.
В I триместре беременности следует сосредоточить основное внимание на диагностике формы порока сердца, степени сердечной недостаточности и стадии ревматического порока. Для установления правильного диагноза следует использовать все возможности – взять документы из детской и взрослой поликлиники, где ранее наблюдалась и лечилась беременная, оказать консультацию квалифицированных кардиологов, а при необходимости – кардиохирургов. Целесообразно провести стационарное лечение беременной, направив ее в отделение патологии беременности специализированного родовспомогательного учреждения. Стационирование в ранние сроки беременности (до 12 недель) позволяет аргументировано решить вопрос о (!) возможности ее продолжения или необходимости прерывания.
При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. Дозированные, особенно субмаксимальные, нагрузки у беременной с I стадией развития митрального стеноза позволяют выявить скрытую сердечную недостаточность (слабость).
Беременность противопоказана в случае (!) резко выраженного митрального стеноза, когда атриовентрикулярное отверстие имеет в диаметре 1,5 см или менее. Клинически при этом выявляется сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, определяются застойные хрипы в легких, увеличение печени и т.д. В анамнезе, как правило, встречаются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию вне беременности. Если больная категорически настаивает на продолжении беременности, то ее пролонгирование допустимо только в условиях стационарного лечения и возможной операции на сердце во время беременности.
Недостаточности митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушениями ритма сердца и недостаточностью кровообращения.
Беременность противопоказана в случае наличия комбинированного митрального порока сердца у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.
Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность. При наличии выраженного аортального стеноза с признаками недостаточности миокарда, а также в случае (!) значительного увеличения размеров сердца беременность противопоказана, и продолжать ее крайне опасно.
Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности и ее пролонгирование может резко нарушать гемодинамические показатели.
Врожденные пороки сердца бледного типа совместимы с беременностью, если они (!) не сопровождаются легочной гипертензией.
Больные после операции на сердце, сточки зрения возможности беременности, должны рассматриваться дифференцированно. Замена клапанов сердца протезами позволяет улучшить состояние больных, в ряде случаев вернуть им работоспособность. Однако после этих операций не рекомендуют иметь беременность. Такие операции, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием пока не позволяют снизить риск беременности. Это объясняется не только компенсаторными возможностями самой сердечно-сосудистой системы, но также сочетанным поражением системы гемостаза, иммунитета, гомеостаза, что в результате не позволяет женщине в (!) необходимой степени адаптироваться к беременности. Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады или тетрады Фалло также нельзя рекомендовать беременность.
После митральной комиссуротомиии, а также после операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального порока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение.
Таким образом, в стационаре, после (1) первого пребывания, с помощью клинического наблюдения, методов функциональной диагностики и биохимических данных решают вопрос о возможности продолжения беременности и составления индивидуального плана дальнейшего обследования и лечения.
Беременную с пороком сердца без признаков сердечной недостаточности необходимо (2) стационировать повторно в отделение патологии беременности кардиоакушерского стационара при сроке беременности 29 – 32 недели. Во время второго пребывания в стационаре с помощью диагностических и профилактических методов лечения наблюдают за больной, так как в этот период происходит напряжение всех механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы и наиболее вероятно развитие гестоза и гипотрофии плода.
В период (3) третьего пребывания в стационаре при сроке беременности 37 – 38 недель проводят необходимую подготовку больной с пороком сердца к родоразрешению. В этот же период следует выбрать наиболее целесообразный метод родоразрешения – через естественные родовые пути или путем кесарева сечения. Принимают во внимание акушерские показания к кесареву сечению, а также учитывают низкую вероятность повторных родов в связи с пороком сердца. На основании данных о состоянии плода решают вопрос о необходимости досрочного родоразрешения в 37 – 38 нед беременности и производства абдоминального родоразрешения в интересах ребенка. (!) В конечном итоге рассматривается вопрос о методе и сроке родов в зависимости от акушерской ситуации, состояния матери и плода.
(!) Кесарево сечение предпочтительнее производить в плановом порядке; у таких больных экстренная операция сопряжена с большим риском.
Однако в практической работе приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда женщины с порками сердца не придерживаются медицинских рекомендаций, настаивают на сохранении беременности при наличии противопоказаний. По-видимому, подобные ситуации объясняются в первую очередь недостаточной работой по диспансеризации девушек-подростков и молодых женщин, поскольку вопрос о возможности родов при сердечно-сосудистых заболеваниях должен решаться не во время беременности, а до ее наступления. Кроме того, не всегда заранее можно решить вопрос о возможном риске беременности. Это относится к женщинам со «скрытыми» формами порока сердца, выявляющимися во время беременности, а также к некоторым врожденным порокам, миокардиодистрофии, кардиопатии.
Накопленный практический опыт свидетельствует: интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара, длительное лечение больных с пороками сердца у большинства из них позволяет успешно провести беременности и роды. Для этого больная с любой формой порока сердца при наличии сердечной недостаточности должна лечиться в стационаре либо до ее полной ликвидации, либо до родоразрешения. Развитие декомпенсации при любом сроке беременности (!) является показанием к прекращению последней.