Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Инфекционные осложнения абортов
… искусственный аборт является одной из ведущих причин в развитии воспалительных осложнений. Воспалительные заболевания придатков матки осложняют 18,2% абортов, эндометрит развивается у 3% женщин, нарушение менструального цикла происходит в 11% случаев.Инфекционные заболевания генитального тракта могут осложнять как самопроизвольные, так и искусственные аборты на сроках беременности < 22 недель.
Различают инфицированный и септический аборт. При инфицированном аборте воспалительный процесс ограничен верхними отделам генитального тракта женщины (амнионит, эндометрит, эндомиометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс). Септический аборт характеризуется генерализацией инфекции.
Этиология. Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически схож с таковым при воспалительных заболеваниях малого таза. Характерна полимикробная этиология с преобладанием аэробно/анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры.
Основные возбудители: энтеробактерии (чаще E.coli), грамположительные кокки (стрептококки группы В, Enterococcus spp., S.aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.). В отдельных случаях, особенно при криминальных абортах, возбудителем может быть C. perfringens. При назначении эмпирической терапии необходимо также помнить о возможной роли C.trachomatis и N.gonorrhoeae.
Патогенез. Инфицирование чаще всего происходит восходящим путем в процессе аборта или в послеабортном периоде. Факторами риска при этом служат неполное удаление плодного яйца и/или операционная травма (перфорация матки). Гораздо реже наблюдается первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим самопроизвольным прерыванием беременности.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагностика основывается на оценке клинической симптоматики и лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови и метроаспирата, УЗ-исследование органов малого таза).
Критерии диагноза:
• болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки);
• температура ≥ 38°С, озноб;
• лейкоцитоз > 10 х 10*9 л;
• гноевидные выделения из матки;
• сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия.
Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после аборта. При септическом аборте, вызванном C. perfringens отмечается массивный внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся развитием желтухи, макрогематурии, тяжелой анемии и почечно-печеночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не относится к постоянным признакам.
Рациональная фармакотерапия инфицированного аборта.
Лекарственные средства выбора (схемы лечения):
• схема 1: амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3–4 р/сут или ампициллин/сульбактам по 0,3 г 4 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут;
• схема 2: пиперациллин/тазобактам 3,375 г 4 р/сут (или 4,5 г 3 р/сут) + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут или тикарциллин/клавуланат 3,2 г в/в 4 р/сут;
• схема 3: имипенем по 0,5 г в/в 3-4 р/сутки или меропенем 0,5 г в/в 3-4 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут.
Альтернативные схемы. В\в:
• схема 1: цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут или цефтриаксон 2,0 г 1 р/сут или цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут + доксициклин 100 мг в/в или внутрь 2 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут;
• схема 2: гентамицин в/в или в/м 5–6 мг/кг 1 р/сут + клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут;
• схема 3: метронидазол по 500 мг 3 р/сут + офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.
Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 суток, при тяжелых формах – до 14 суток. Помимо проводимой антибактериальной терапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.
При выявлении C. perfringens назначается бензилпенициллин в больших дозах – 18–24 млн ЕД в сутки (6 введений).
Гистерэктомия показана при: неэффективности проводимой терапии; перфорации матки; наличие абсцессов в малом тазу; некротическом миометрите (обусловленном Сlostridium perfringens).