Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
НПВП при дисменорее
… наиболее распространенными препаратами, использующимися для лечения первичной дисменореи, являются оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства.В Международной классификации болезней «дисменореей» обозначают болезненные месячные. Также используют и другие более точные по сути названия – «альгоменорея» или «альгодисменорея», которые подразумевают болезненность менструации, не имеющую органической природы.
Актуальность. По данным различных исследователей, частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства. В возрасте от 15 до 25 лет дисменорея является самой частой причиной обращения к гинекологу. Около 1/3 женщин, страдающих дисменореей, не трудоспособны в течение 1-5 дней ежемесячно. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает 1-е место.
Дисменорею принято подразделять на первичную, при которой, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов и вторичную, при которой появление боли внизу живота во время менструации связано с гинекологическими заболеваниями (чаще всего - эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, разрыв заднего листка широкой связки - синдром Аллена - Мастерса, варикозное расширение тазовых вен пристеночных или в области собственной связки яичников и др.) и/или заболеваниями других органов и систем.
Первичная дисменорея, по мнению бльшинства авторов, представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота, которые могут сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышение температуры тела до 37 - 38 0С с ознобом, сухостью во рту или слюнотечением, вздутием живота, ощущением «ватных» ног, обмороками, и др. эмоциональными и вегетативными расстройствами. Сильная боль (!) истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность. Ведущим симптомом может быть одна из перечисленных жалоб, которая больную беспокоит больше, чем боль.
(НПВП)
НПВП рассматриваются как препараты выбора для терапии боли, связанной с дисменореей Это обусловлено тем, что внутриматочное повышение концентрации ПГ (простагландинов) является важнейшим патогенетическим звеном развития этой патологии.
Увеличение уровня ПГ в секреторном эндометрии наступает задолго до менструации. Не вызывает сомнений, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует ПГ. Избыток ПГ связывают как с увеличением их синтеза, так и с уменьшением катаболизма. Высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов, а также к локальной ишемии ткани. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и появлению боли. ПГ являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты, а также сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности.
Прием НПВП в течение 3 – 5 дней позволяет купировать боли и добиться существенного улучшения общего самочувствия примерно у 80% женщин, страдающих дисменореей. По данным метаанализа, НПВП по анальгетическому действию (!) существенно превосходят плацебо – примерно в 8 (восемь) раз, а также более эффективны, чем парацетамол.
Сравнение действия различных НПВП при дисменорее неоднократно проводилось в ходе масштабных РКИ, в частности в недавних работах по изучению лечебного действия ацеклофенака и мелоксикама в сопоставлении с напроксеном и мефенамидом. Тем не менее, существенной разницы в эффективности различных НПВП при дисменорее выявить не удалось.
Следует отметить, что подавление внутриматочной гиперпродукции ПГ Е2, обладающего мощным сосудорасширяющим действием, и простоциклина (фактора, препятствующего агрегации тромбоцитов) – основной фармакологический эффект НПВП – способно снизить интенсивность и длительность маточного кровотечения при дисменорее. (!) Согласно метаанализу применение НПВП при этой патологии позволяет достоверно, по сравнению с плацебо, уменьшить выраженность кровопотери.
По анальгетическому действию селективные НПВП не уступают неселективным НПВП, что было показано в ходе РКИ по оценке эффективности нимесулида и мелоксикама. Решающим в преимущественном назначении селективного НПВП вместо неселективного НПВП (помимо соотношения цена/эффективность, с учетом качества препарата) является меньший гастроинтенстинальный риск у селективных препаратов данной группы, что актуально у женщин с высоким риском развития гастроинтестинальных осложнений или имеющих актуальную патологию желудочно-кишечного тракта.
НПВП особенно показаны молодым женщинам, не желающих пользоваться пероральными противозачаточными средствами (также являющиеся эффективными препаратами) для лечения первичной дисменореи, и в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны. Обычно данные средства (НПВП) назначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полного прекращения боли (симптоматическая схема). Длительность приема препарата с целью лечения дисменореи обычно не превышает 7 дней. Существует профилактическая схема применения препаратов: за 1- 3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения, как правило, длится 3 менструальных цикла. Эффект от НПВП сохраняется в течение 2 - 3 месяцев после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.
Рассмотрим группы НПВП, применяемых при дисменорее, их лекарственные формы, дозы.
Салицилаты: ацетилсалициловая кислота, таблетки 100, 250, 325 и 500 мг, применяют по 250 – 1000 мг 2 – 3 раза в сутки.
Пиразолидины: фенилбутазон, таблетки 150 мг, применяют по 150 мг 2 – 3 раза в день.
Производные индолуксусной кислоты: индометацин, таблетки (драже) и капсулы по 25 мг, таблетки «ретард» 75 мг, свечи 50 и 100 мг; применяют внутрь по 25 мг 2 – 3 раза в день (взможно увеличение суточной дозы до 100 – 150 мг в 3 – 4 приема), ректально по 1 – 2 свечи в сутки.
Оксикамы (производные эноликовой кислоты): (1) пироксикам, таблетки (драже) по 10 и 20 мг, капсулы по 20 мг, свечи по 10 и 20 мг, применяют внутрь, ректально 1 раз в сутки по 20 мг или 2 раза по 10 мг; (2) мелоксикам, таблекти по 7,5 мг и 15 мг, ампулы по 15 мг, свечи по 15 мг, применяют по внутрь по 7,5 мг в раза в сутки или 15 мг 1 раз в сутки, в/м и ректально по 15 мг 1 раз в сутки.
Производные пропионовой кислоты: (1) ибупрофен, драже по 200 и 400 мг, применяют внутрь по 200 или 400 мг 2 – 3 раза в день; (2) кетопрофен, капсулы: 1 капсула (50 мг) утром во время еды, 1 - днем, 2 капсулы вечером (или 1-2 свечи в сутки). По 1 капсуле утром и днем и 1 свечу (100 мг) – вечером, таблетки: 1 таблетка форте (100 мг) 3 раза в день или 1 таблетка ретарда (150 мг) 2 раза в день с интервалом в 12 ч., суточная доза препарата не должна превышать 300 мг; (3) напроксен, таблетки (драже) по 250 мг, применяют по 1 – 2 таблетке 2 раза в день.
Сульфонанилиды: нимесулид, таблетки по 100 мг, свечи по 200 мг, применяют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, ректально по 1 свече 1 – 2 раза в день.
Производные антраниловой кислоты (фенаматы): (1) мефенамовая кислота, таблетки по 250, 350 и 500 мг, применяют по 500 мг 2 – 4 раза в день; (2) нифлумовая кислота, капсулы по 250 мг, свечи по 700 мг, применяют внутрь по 1 капсуле 1 – 4 раза в день, ректально по 1 свече 1 – 2 раза в день.
Пиразолоны: метамизол (анальгин), таблетки по 500 мг, ампулы 25% и 505 по 1 и 2 мл, применяют внутрь по 500 – 1000 мг на прием 2 – 4 раза в день, в/м и в/в по 1 – 4 мл 50% раствора.
Производные парааминофенола: парацетамол, таблетки по 200, 325 и 500 мг, свечи по 100 и 50 мг, применяют внутрь по 500 – 1000 мг 2 – 4 раза в сутки, ректально по 1 свече 2 – 3 раза в день.
Производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолака трометамин, таблетки по 10 мг, ампулы 3% по 1 мл (30 мг), применяют внутрь по 1 таблетке каждые 4 – 6 часов, при сильных болях по 20 мг 3 – 4 раза в сутки (максимальная суточная доза – 90 мг), в/м по 10 - 30 мг каждые 4 – 6 часов.
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)