Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Воспалительные заболевания органов малого таза
… относятся к числу наиболее широко распространенных патологий в современном мире..Воспалительные заболевания органов малого таза объединяют в себе целый спектр воспалительных заболеваний верхнего отдела женского репродуктивного тракта. Воспалительные заболевания органов малого таза, как правило, являются результатом восходящей инфекции (возбудители инфекций, передающихся половым путем - ИППП, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы) с шейки матки или влагалища, которая (восходящая инфекция) может привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита; причем, воспалительные заболевания органов малого таза могут быть представлены как одной нозологической формой, так и любыми их сочетаниями.
Особая роль среди этиологических факторов воспалительных заболеваний органов малого таза (особенно у подростков и женщин молодого возраста) отводится C. Trachomatis; этот патоген в настоящее время вышел на первое место среди всех возбудителей заболеваний, передающихся половым путем.
(!) В ряде случаев диагностика воспалительного заболевания органов малого таза является трудной задачей в связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины, но в то же время лечение, начатое с опозданием всего лишь на ! несколько дней, существенно повышает риск осложнений, к примеру, хроническая тазовая боль, бесплодие, эктопическая беременность и др., которые в т.ч. обусловливают значительные затраты на лечение;
С развитием воспалительных заболеваний органов малого таза ассоциируется целый ряд факторов: молодой возраст, наличие нескольких половых партнеров, наличие в анамнезе у пациентки или ее полового партнера заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), прерывание беременности, бактериальный вагиноз, эндометрит, гистеросальпингография, процедура оплодотворения in vitro, недавно появившийся новый половой партнер (обычно в течение предыдущих 3-х месяцев), а также введение внутриматочного средства в течение предшествующих 6 недель.
Клиникая картина и диагностика. Клинически воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются: билатеральной болезненностью внизу живота, причем боль иногда иррадиирует в нижние конечности; патологическими вагинальными и/или цервикальными выделениями; лихорадкой (температура тела > 38°С); патологическим вагинальным кровотечением, которое может быть межменструальным, посткоитальным и/или кровотечением прорыва); выраженной диспареунией; увствительностью или болезненностью шейки матки и придатков матки при бимануальном вагинальном обследовании с/без пальпируемых уплотнений. Клиническая симптоматика воспалительных заболеваний органов малого таза не специфична. ! По сравнению с лапароскопической диагностикой (которая также может иметь недостаточную чувствительность) предварительно установленный диагноз на основании клинических признаков достоверен в 65–90% случаев. Для воспалительных заболеваний органов малого таза характерна их ! ассоциация с повышенным уровнем лейкоцитов при микроскопии вагинального мазка, однако и это признак не является специфичным, поскольку он может наблюдаться и у женщин с изолированной инфекцией нижних половых путей. «Золотым стандартом» диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза признана «диагностическая лапароскопия» (хотя и она не является «абсолютной», поскольку в 15–30% предполагаемых случаев заболевания лапароскопические признаки острой инфекции не обнаруживаются, несмотря на последующее выявление микроорганизмов в материале, взятом из маточных труб). Другим методом диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза является ультразвуковое исследование (допплер–сканирование), с помощьюкоторого можно выявить воспаленные и дилатированные маточные трубы, в т.ч. и тубоовариальные образования. Такие лабораторные показатели, как лейкоцитоз в крови, повышенные СОЭ и/или уровень С–реактивного белка свидетельствуют в пользу диагноза и могут быть показателем степени тяжести заболевания, но не являются специфическими признаками воспалительных заболеваний органов малого таза. КТ и МРТ могут помочь в диагностике, вместе с тем данных доказательной медицины в пользу целесообразности их применения мало. Также недостаточно данных в пользу эндометриальной биопсии, как рутинного метода диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.
Дифференциальную диагностику боли внизу живота у молодых женщин следует проводить с эктопической беременностью, острым аппендицитом, эндометриозом, осложнениями овариальных кист (например перекрут или разрыв), синдромом раздраженного кишечника и другими желудочно–кишечными расстройствами, а также с инфекцией мочевыводящего тракта и с функциональной болью (болью неизвестного происхождения).
Принципы терапии. Терапию следует начинать как можно раньше. Большинство больных могут лечиться в амбулаторных условиях. Основаниями для госпитализации женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются: невозможность исключения патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства (например, острого аппендицита), беременность, отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию или неспособность больной выполнять или переносить амбулаторный пероральный режим лечения, тяжесть состояния, тошнота, рвота, высокая температура, тубо–овариальный абсцесс или подозрение на него, иммунодефицит.
Спектр действия назначаемых для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза антибактериальных препаратов или их комбинаций должен включать большинство потенциальных возбудителей, и прежде всего C. trachomatis и N. gonorrhoeae. С целью профилактики развития дисбактериоза в течение 10–14 дней возможно использование эубиотиков и пробиотиков. При присоединении вирусной инфекции целесообразно использование интерферонов и иммуноглобулинов. В комплекс лечения необходимо включать НПВП, целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в комплекс лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза назначают антиагреганты и антикоагулянты. Решение о хирургическом лечении необходимо рассматривать при тяжелом состоянии больной, а также если диагностирован абсцесс в малом тазу.
Большое значение для профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза имеет выявление и лечение гонореи и урогенитального хламидиоза. Следует отметить, что отрицательные результаты эндоцервикального скрининга не исключают возможность инфицирования N. gonorrhoeae и C. trachomatis верхних отделов репродуктивного тракта.