Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки
… могут привести к потере репродуктивной функции и инвалидности больной.Ведущая роль в развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), безусловно, принадлежит микробному фактору. По современным представлениям, в этиологии ГВЗПМ основная роль отводится микробным ассоциациям, включающим патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенной флоры преобладают гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады, вирусы. К потенциально патогенным возбудителям заболеваний относят аэробные грамположительные бактерии родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium и аэробные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae: Esсherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Среди анаэробных бактерий чаще встречаются грамотрицательные неспорообразующие бактерии родов Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella и грамположительные бактерии родов Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium. В последние годы подчеркивается преобладание анаэробных инфекций над аэробными. Подавляющее большинство ГВЗПМ обусловлены собственной условно-патогенной микрофлорой, среди которой в значительной степени превалируют облигатные анаэробные микроорганизмы. Наиболее часто выделяемыми анаэробами являются представители группы Bacteroides (особенно Bacteroides fragilis), Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens и Clostridium ramosum. Штаммы B. fragilis часто обнаруживались в ассоциации с грамотрицательными факультативно-анаэробными микроорганизмами, особенно E. coli. Наряду с аэробно-анаэробными ассоциациями бактерий частыми возбудителями гнойных процессов являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), вызванные гонококками, хламидиями, вирусами. Инициаторами воспалительного процесса являются возбудители гонореи и урогенитального хламидиоза, в то время как анаэробы часто выступают в качестве сопутствующей микрофлоры, особенно при бактериальном вагинозе. Существенную роль в развитии ГВЗПМ играют N. gonorrhoeae и C. trachomatis.
(!) Хламидии являются важнейшими возбудителями воспалительных процессов во внутренних половых органах и главным образом маточных труб; бессимптомное течение хламидийной инфекции у женщин, несвоевременная ее диагностика и нерациональное лечение могут приводить к таким нарушениям репродуктивной функции, как бесплодие и внематочная беременность.
В развитии ГВЗПМ матки важную роль играют провоцирующие факторы:
• физиологические (роды, менструация);
• ятрогенные (аборты, внутриматочная контрацепция, полостные и эндоскопические операции, экстракорпоральное оплодотворение);
• генитальные (хронические воспалительные заболевания матки и придатков; наличие ИППП, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у партнера),
• экстрагенитальные (эндокринные заболевания, анемии, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, иммунодефицитные состояния);
• социальные (низкий уровень жизни, алкоголизм и наркомания);
• поведенческие (большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, половые сношения во время менструации, нетрадиционные формы половых контактов.
(!) Первое место среди факторов, провоцирующих гнойное воспаление, занимают аборты и внутриматочная контрацепция.
В настоящее время выделяют две клинические формы ГВЗПМ: неосложненные (острый гнойный сальпингит) и осложненные (это все осумкованные воспалительные опухоли придатков - гнойные тубоовариальные образования).
Острый гнойный сальпингит чаще бывает специфической или (реже) полимикробной этиологии. Он развивается, как правило, в результате специфической инфекции - гонореи. Острый гнойный сальпингит, обычно, начинается остро, с повышения температуры тела (преимущественно в вечернее время), появления болей внизу живота, часто иррадиирующих в прямую кишку и бедро на стороне преимущественного поражения, патологических выделений из половых путей гнойного или серозно-гнойного характера. Наличие сопутствующего специфического уретрита может приводить к учащенному мочеиспусканию. Нарушения функции прямой кишки проявляются в виде частого жидкого стула. Нередко острый сальпингит протекает мало- или бессимптомно (чаще при хламидийной этиологии заболевания). По мнению некоторых авторов, течение воспалительных заболеваний органов малого таза в 84% случаев стертое, атипичное, заболевание выявляется лишь при последующем обследовании женщин с жалобами на бесплодие. Стертое клиническое течение гнойного сальпингита приводит к запоздалой диагностике и лечению данной патологии. Запоздалая или неадекватная терапия острого гнойного сальпингита либо осложняется пельвио-перитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (абсцесс дугласова пространства), либо переходит в хроническую форму в виде пиосальпинкса или гнойного тубоовариального образования. Клиническими признаками осложнений являются симптомы нарастающей гнойной интоксикации: гектическая лихорадка, тошнота, рвота, сухость во рту, общая слабость. При формирующемся абсцессе дугласова пространства больные жалуются на чувство резкого давления на прямую кишку и учащенную дефекацию. Гнойные выделения характерны для больных, у которых причиной формирования тубоовариальных абсцессов явились аборты и внутриматочная спираль. Они обычно связаны с наличием продолжающегося гнойного эндомиометрита, а не с опорожнением придаткового образования. Далее гнойный процесс идет по пути развития осложнений: образования генитальных свищей, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с формированием абсцессов (межкишечных и поддиафрагмальных), оментита (гнойно-инфильтративного). Конечным исходом тяжелых осложнений гнойного процесса являются перитонит и сепсис.
С целью этиологической диагностики ГВЗПМ применяют микробиологические методы исследования, которые подразделяют на методы:
• прямой детекции возбудителей - микробиологическое исследование (выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам), цитологическое исследование мазков, реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции ( выявление антигенов возбудителя с помощью специфических антител), молекулярно-биологические методы в виде определения специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (с помощью полимеразной цепной реакции – ПЦР и лигазной цепной реакции - ЛЦР) и ДНК-гибридизации (и ее вариантов);
• непрямой детекции возбудителей – серологические исследования (определение специфического антительного ответа макроорганизма на возбудитель с помощью иммуноферментного анализа - ИФА, реакции связывания комплемента - РСК), методы экспресс-диагностики (скрининговые тесты: иммуно- хроматографические и ферментспецифические).
Бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала при воспалительных заболеваниях внутренних гениталий не может считаться информативным в плане этиологической диагностики гнойного процесса. ! Информативным является исследование содержимого изолированных от внешней среды тубоовариальных абсцессов, абсцессов малого таза, экссудата из брюшной полости, полученного непосредственно после вскрытия брюшины или в ходе операции. Выделенные из таких замкнутых безвоздушных очагов микроорганизмы являются истинными возбудителями патологического процесса. В последние годы в микробиологической диагностике все шире используются методы анаэробной техники, включающие комплекс технических приемов и микробиологических манипуляций, позволяющих в безкислородных условиях культивировать, выделять, идентифицировать анаэробные микроорганизмы и определять их антибиотикограммы. Без применения этих методов этиологическая диагностика ГВЗПМ не может быть достоверной.
Терапия ГВЗПМ должна проводиться либо с помощью комбинации антибактериальных препаратов, действующих на основные возбудители, либо с использованием современных препаратов широкого спектра действия, обеспечивающих достаточный клинический эффект в виде монотерапии. Эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться в возможно ранние сроки (до получения данных микробиологического исследования), с учетом клинической картины заболевания, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции (гонококки, хламидии, неспорообразующие анаэробы, грамположительные кокки, энтеробактерии), антибиотикорезистентности в данном медицинском учреждении и возможных изменениях микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Длительность терапии должна быть не менее 7 - 10 дней (до 14 дней). Проводимая терапия должна иметь высокую антианаэробную активность и быть эффективной в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы.
Предложены следующие схемы антибактериальной терапии:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитроми-цин, спирамицин);
• цефалоспорины второго-четвертого поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
- альтернативные режимы:
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
(!) Рекомендуется комбинация фторхинолонов и метронидазола (линкозамидов) как высокоэффективная в лечении осложненных форм гнойного воспаления (офлоксацин (пефлоксацин) + метронидазол; ципрофлоксацин + клиндамицин). Среди существующих вариантов начальной терапии ГВЗПМ актуальна комбинация клиндамицина или метронидазола (антианаэробная активность) с аминогликозидами, обладающими высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (клиндамицин/гентамицин или линкомицин/гентамицин).
Монотерапия препаратом с широким спектром антибактериальной активности не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств: амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем), фторхинолоны (гатифлоксацин, моксифлоксацин). Также при наличии хламидийной инфекции данная терапия должна быть дополнена препаратами с антихламидийной активностью.
Этиотропная антибактериальная терапия подразумевает проведение антибактериальной терапии на основе схем, разработанных по данным микробиологического исследования, включающего выделение возбудителей из очагов воспаления, их идентификацию и определение антибиотикочувствительности. Данные микробиологических исследований позволяют подобрать наиболее эффективные антибактериальные препараты, а таже оптимизировать режим лечения. В процессе антибактериальной терапии проводится бактериологический мониторинг для контроля за ранними изменениями в видовом составе и степени антибиотикочувствительности микроорганизмов, с целью создания алгоритмов оптимальной терапии при инфекционном процессе.