Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Бактериальный вагиноз
… является одним из трех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя среди них 30-35%, наряду с вагинальным кандидозом (20-25%) и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis (5-25%).Термин «бактериальный вагиноз» является адаптированным для того, чтобы подчеркнуть, что бактерии, не являющиеся возбудителями специфических заболеваний, приводят к развитию данной патологии. Бактериальный вагиноз – это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом, преимущественно облигатно–анаэробных бактерий. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) – вагиноз. Резкое снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью нескольких, вследствие чего бактериальный вагиноз является полимикробным заболеванием. Бактериальный вагиноз – это, скорее всего, особое распределение микробной экосистемы, чем настоящая тканевая инфекция. Таким образом, бактериальный вагиноз представляет собой клинический синдром, не сопровождающийся явлениями выраженного воспаления и лейкоцитарной реакции, обусловленный патологическим изменением микробиоценоза влагалищной среды, что проявляется чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (Prevotella/Porphyromonas spp., Bacteroids spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis) и резким снижением числа или отсутствием молочнокислых бактерий.
Этиология. К патологическому изменению микробиоценоза влагалища могут приводить различные патогенные факторы, включая: негативные социально бытовые, чрезмерное использование средств личной гигиены, средства внутриматочной контрацепции, наличие экстрагенитальных инфекционных заболеваний, нейроэндокринные заболевания (в том числе сопровождающиеся нарушением функции яичников), применение антибиотиков и иммунодепрессантов, использование гормональной терапии, хирургические вмешательства, состояния при (или после) лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Во время беременности причинами нарушения нормального состава микрофлоры влагалища могут являться соответствующие гормональные изменения, использование антибиотиков и т.п. Mobiluncus и некоторые бактероиды в процессе метаболизма вырабатывают янтарную кислоту, оказывающую отрицательное действие на защитную функцию влагалищной среды по отношению к патогенным бактериям. Белковые токсины, вырабатываемые G. vaginalis, оказывают отрицательное воздействие на эритроциты, эндотелиальные клетки и нейтрофилы. При замещении нормальной лактобациллярной флоры молочно-кислыми бактериями, которые не продуцируют перекись водорода, создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме того, уменьшение количества молочно-кислых палочек приводит к снижению содержания молочной кислоты и способствует увеличению pН, что стимулирует рост числа анаэробных микроорганизмов.
Клинические проявления БВ. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней. Выделяют 2 варианта течения БВ: бессимптомное (скрытое) и с выраженными симптомами. Более чем у половины всех женщин с БВ при наличии положительных лабораторных признаков какие-либо субъективные жалобы и патологические выделения из половых путей (бели) отсутствуют. Воспалительная реакция влагалищного эпителия не является характерным признаком БВ. При БВ с выраженными симптомами отмечаются длительные обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета гомогенные выделения (бели), преимущественно с неприятным «рыбным» запахом, который может быть постоянным или появляться периодически, во время менструации или полового контакта. Многие пациентки отмечают также начало таких выделений после смены полового партнера. Часто имеет место сочетание БВ с патологическими изменениями шейки матки (явления эктропиона, псевдоэрозии шейки матки и пр.), а само заболевание приобретает рецидивирующее течение. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных.
Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей и основывается на следующих критериях: 1. наличие гомогенного сероватого влагалищного отделяемого; 2. pH влагалищного отделяемого более 4,5 (pH 5,5-6,0); 3. положительном аминовом тесте - наличии «рыбного» запаха при воздействии на влагалищное отделяемое 10% раствора гидроксида калия; 4. выявление «ключевых» клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого, и вагинальных мазков, окрашенных по Граму («ключевые» клетки представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них в большом количестве микроорганизмами, расположенными в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Диагностически значимым следует считать наличие 3 положительных признаков из 4. Микроскопический анализ влагалищного секрета является методом окончательной диагностики. Микроскопическая картина влажного препарата мазка отделяемого из влагалища у здоровых женщин представляет собой следующее: 1. эпителиальные клетки преобладают над лейкоцитами, 2. молочно-кислые палочки преобладают над другими микроорганизмами, 3. «ключевые» клетки, T. vaginalis, Candida и Mobiluncus отсутствуют. Диагноз БВ может быть также подтвержден при помощи газожидкостной хроматографии. При наличии БВ отмечается увеличение концентрации эфира янтарной кислоты и снижение уровня молочной кислоты, что указывает на вытеснение лактобацилл анаэробными микроорганизмами. Соотношение между этими веществами более 0,4 является патогномоничным признаком БВ. Результаты газожидкостной хроматографии четко коррелируют с клиническими данными и могут служить достоверным средством контроля за эффективностью проводимой терапии. Однако этот метод не является общепринятым для диагностики БВ.
Лечение. В процессе лечения необходимо соблюдать правила личной гигиены. До окончания лечения и контрольного наблюдения целесообразно использовать барьерные методы контрацепции. В настоящее время для этиотропного лечения БВ предлагается целый ряд медикаментозных средств. Примером комплексного препарата для лечения БВ служит тержинан, который используют местно в виде вагинальных таблеток - по 1 таблетке в течение 10 дней (в целях профилактики достаточно проводить лечение в течение 6 дней). Была доказана эффективность препарата Метрогил Плюс, отмечалась высокая частота полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов. Препарат вводят интравагинально. Рекомендуемая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером), курс лечения – 5 дней, при необходимости курс лечения можно повторить через 2 недели.
В качестве иммунокорригирующей терапии в рамках лечения БВ целесообразно использовать кипферон-суппозитории, представляющие собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2. Суппозитории вводят ректально 2 раза в день в течение 10 дней. Обоснованным является и назначение десенсибилизирующих препаратов: кларитин 10 мг 1 раз в день, супрастин по 25 мг 2-3 раза в день и др. Для профилактики возможного рецидива заболевания через 3 недели после окончания основного курса лечения следует исследовать состав микрофлоры влагалища. В отсутствие кандидоза назначают биопрепараты, действие которых направлено на нормализацию микробиоценоза влагалища. Лактобактерин, бифидин вводят интравагинально по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12-часовыми интервалами, в течение 7-10 дней. Перед употреблением препараты разводят в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Ацилакт в свечах назначают интравагинально 2 раза в день в течение 7-10 дней. Если при исследовании мазка будет обнаружен кандидоз, то следует сначала провести его лечение, и только после этого (убедившись, что явлений кандидоза нет), назначить перечисленные биопрепараты. При необходимости системной терапии кандидоза рекомендуется использование флюконазола (дифлюкан, флюкостат) однократно внутрь 150 мг. При наличии показаний проводят коррекцию гипофункции яичников общепринятыми средствами. Среди немедикаментозных методов воздействия рекомендуется применение низкочастотного ультразвука. Критериями эффективности лечения БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений заболевания и нормализация лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное исследование следует проводить через неделю после завершения всей терапии, повторное - через 4-6 недель. Очень важной задачей является лечение БВ во время беременности, так как изменения флоры влагалищного содержимого могут привести к преждевременному прерыванию беременности, развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита и раневой инфекции. При этом нельзя исключать неблагоприятное влияние используемых препаратов. Из-за возможного отрицательного воздействия на плод лечение беременных с БВ назначают обычно после 20 нед гестации. Одним из наиболее частых сопутствующих осложнений является кандидозный вагинит. Для его профилактики следует назначать нистатин, одновременно с началом лечения. Кроме того, во время беременности для лечения кандидоза широко используют такие препараты, как клотримазол, пимафуцин и др.
Этиология. К патологическому изменению микробиоценоза влагалища могут приводить различные патогенные факторы, включая: негативные социально бытовые, чрезмерное использование средств личной гигиены, средства внутриматочной контрацепции, наличие экстрагенитальных инфекционных заболеваний, нейроэндокринные заболевания (в том числе сопровождающиеся нарушением функции яичников), применение антибиотиков и иммунодепрессантов, использование гормональной терапии, хирургические вмешательства, состояния при (или после) лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Во время беременности причинами нарушения нормального состава микрофлоры влагалища могут являться соответствующие гормональные изменения, использование антибиотиков и т.п. Mobiluncus и некоторые бактероиды в процессе метаболизма вырабатывают янтарную кислоту, оказывающую отрицательное действие на защитную функцию влагалищной среды по отношению к патогенным бактериям. Белковые токсины, вырабатываемые G. vaginalis, оказывают отрицательное воздействие на эритроциты, эндотелиальные клетки и нейтрофилы. При замещении нормальной лактобациллярной флоры молочно-кислыми бактериями, которые не продуцируют перекись водорода, создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме того, уменьшение количества молочно-кислых палочек приводит к снижению содержания молочной кислоты и способствует увеличению pН, что стимулирует рост числа анаэробных микроорганизмов.
Клинические проявления БВ. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней. Выделяют 2 варианта течения БВ: бессимптомное (скрытое) и с выраженными симптомами. Более чем у половины всех женщин с БВ при наличии положительных лабораторных признаков какие-либо субъективные жалобы и патологические выделения из половых путей (бели) отсутствуют. Воспалительная реакция влагалищного эпителия не является характерным признаком БВ. При БВ с выраженными симптомами отмечаются длительные обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета гомогенные выделения (бели), преимущественно с неприятным «рыбным» запахом, который может быть постоянным или появляться периодически, во время менструации или полового контакта. Многие пациентки отмечают также начало таких выделений после смены полового партнера. Часто имеет место сочетание БВ с патологическими изменениями шейки матки (явления эктропиона, псевдоэрозии шейки матки и пр.), а само заболевание приобретает рецидивирующее течение. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных.
Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей и основывается на следующих критериях: 1. наличие гомогенного сероватого влагалищного отделяемого; 2. pH влагалищного отделяемого более 4,5 (pH 5,5-6,0); 3. положительном аминовом тесте - наличии «рыбного» запаха при воздействии на влагалищное отделяемое 10% раствора гидроксида калия; 4. выявление «ключевых» клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого, и вагинальных мазков, окрашенных по Граму («ключевые» клетки представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них в большом количестве микроорганизмами, расположенными в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Диагностически значимым следует считать наличие 3 положительных признаков из 4. Микроскопический анализ влагалищного секрета является методом окончательной диагностики. Микроскопическая картина влажного препарата мазка отделяемого из влагалища у здоровых женщин представляет собой следующее: 1. эпителиальные клетки преобладают над лейкоцитами, 2. молочно-кислые палочки преобладают над другими микроорганизмами, 3. «ключевые» клетки, T. vaginalis, Candida и Mobiluncus отсутствуют. Диагноз БВ может быть также подтвержден при помощи газожидкостной хроматографии. При наличии БВ отмечается увеличение концентрации эфира янтарной кислоты и снижение уровня молочной кислоты, что указывает на вытеснение лактобацилл анаэробными микроорганизмами. Соотношение между этими веществами более 0,4 является патогномоничным признаком БВ. Результаты газожидкостной хроматографии четко коррелируют с клиническими данными и могут служить достоверным средством контроля за эффективностью проводимой терапии. Однако этот метод не является общепринятым для диагностики БВ.
Лечение. В процессе лечения необходимо соблюдать правила личной гигиены. До окончания лечения и контрольного наблюдения целесообразно использовать барьерные методы контрацепции. В настоящее время для этиотропного лечения БВ предлагается целый ряд медикаментозных средств. Примером комплексного препарата для лечения БВ служит тержинан, который используют местно в виде вагинальных таблеток - по 1 таблетке в течение 10 дней (в целях профилактики достаточно проводить лечение в течение 6 дней). Была доказана эффективность препарата Метрогил Плюс, отмечалась высокая частота полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов. Препарат вводят интравагинально. Рекомендуемая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером), курс лечения – 5 дней, при необходимости курс лечения можно повторить через 2 недели.
В качестве иммунокорригирующей терапии в рамках лечения БВ целесообразно использовать кипферон-суппозитории, представляющие собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2. Суппозитории вводят ректально 2 раза в день в течение 10 дней. Обоснованным является и назначение десенсибилизирующих препаратов: кларитин 10 мг 1 раз в день, супрастин по 25 мг 2-3 раза в день и др. Для профилактики возможного рецидива заболевания через 3 недели после окончания основного курса лечения следует исследовать состав микрофлоры влагалища. В отсутствие кандидоза назначают биопрепараты, действие которых направлено на нормализацию микробиоценоза влагалища. Лактобактерин, бифидин вводят интравагинально по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12-часовыми интервалами, в течение 7-10 дней. Перед употреблением препараты разводят в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Ацилакт в свечах назначают интравагинально 2 раза в день в течение 7-10 дней. Если при исследовании мазка будет обнаружен кандидоз, то следует сначала провести его лечение, и только после этого (убедившись, что явлений кандидоза нет), назначить перечисленные биопрепараты. При необходимости системной терапии кандидоза рекомендуется использование флюконазола (дифлюкан, флюкостат) однократно внутрь 150 мг. При наличии показаний проводят коррекцию гипофункции яичников общепринятыми средствами. Среди немедикаментозных методов воздействия рекомендуется применение низкочастотного ультразвука. Критериями эффективности лечения БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений заболевания и нормализация лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное исследование следует проводить через неделю после завершения всей терапии, повторное - через 4-6 недель. Очень важной задачей является лечение БВ во время беременности, так как изменения флоры влагалищного содержимого могут привести к преждевременному прерыванию беременности, развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита и раневой инфекции. При этом нельзя исключать неблагоприятное влияние используемых препаратов. Из-за возможного отрицательного воздействия на плод лечение беременных с БВ назначают обычно после 20 нед гестации. Одним из наиболее частых сопутствующих осложнений является кандидозный вагинит. Для его профилактики следует назначать нистатин, одновременно с началом лечения. Кроме того, во время беременности для лечения кандидоза широко используют такие препараты, как клотримазол, пимафуцин и др.