Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ

У мальчиков влагалищный отросток брюшины выстилает паховый канал изнутри (у девочек это образование корректнее называть дивертикулом Нука). В норме к моменту рождения ребёнка, после нисхождения яичка в мошонку, он облитерирует. Иногда выраженность или протяжённость облитерации влагалищного отростка неполная. Так формируются различные аномалии: паховая и пахово-мошоночная грыжи, киста семенного канатика, сообщающаяся или изолированная водянка оболочек яичка.

6.1. ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Паховая грыжа - результат необлитерации проксимального отдела влагалищного отростка, пахово-мошоночная - результат его необлитерации на всём протяжении. Таким образом,

• подавляющее большинство паховых грыж у детей - врождённые пороки развития;

• как правило, паховые грыжи у детей косые.

Их клиническая картина весьма типична: у ребёнка в паховой или пахово-мошоночной области визуализируется и пальпируется опухолевидное образование. Оно безболезненно, имеет округлую (овоидную) форму и эластическую консистенцию, чёткие границы, не спаяно с подлежащими тканями и вправляется в брюшную полость с характерным урчанием (грыжевым содержимым у детей, как правило, являются петли тонкой кишки). Положителен симптом "кашлевого толчка".

Условно все паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей проще подразделять клинически на неосложнённые, невправимые и ущемлённые. Первые лечат по плановым показаниям, вторые - по срочным, третьи - по экстренным. Образование невправимой грыжи всегда связано с анатомией и формой органосодержимого. Невправимые грыжи более характерны для девочек до года, грыжевым содержимым

является придаток матки. Яичник на трубе может пройти через внутреннее паховое кольцо, затем через наружное и как замочек "защелкнуться" там. Однако в таком состоянии он нередко пребывает днями и даже неделями, мало страдая от этого. Принципиальное отличие ущемлённой паховой грыжи от невправимой грыжи состоит в выраженном нарушении кровоснабжения участка ущемлённой кишечной петли, чреватом некрозом кишечника. Если срок от начала заболевания при ущемлении не превышает 12 ч и отсутствуют перитоне-альные проявления, разущемление можно провести консервативно. А если хирургу приёмного покоя не удаётся вправить такую грыжу при осмотре, эту процедуру следует выполнить под аппаратно-масоч-ным наркозом. Детей, поступающих при заведомо большем сроке от начала заболевания (и при безуспешности консервативного вправления), оперируют экстренно.

Неосложнённые паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи, склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П. Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики паховой гер-ниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу этиотропности. Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II (рис. 19). Первую выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд, нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают, перевязывают и отсекают. Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку. Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.

При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это

Рис. 19. Схема грыжесечений по Дюамелю I и Дюамелю II

наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность. Основные признаки жизнеспособности:

• цвет;

• самостоятельная перистальтика;

• отзывчивость на тактильное воздействие;

• пульсация сосудов брыжейки.

Если у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли, выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают, увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением анастомоза конец в конец.

6.2. КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Киста семенного канатика у детей возникает вследствие необлитерации среднего отдела влагалищного отростка брюшины, это тоже врождённый порок развития. При таком заболевании в паховой области ребёнка пальпируется эластичное образование округлой формы, безболезненное, с чёткими границами, практически не смещаемое по паховому каналу (поскольку выше и ниже его влагалищный отросток облитерирован). Патологию лечат оперативно, в плановом порядке. У детей после годовалого возраста (а чаще образование выявляется у детей 2-4 лет) паховый канал вскрывают и кисту иссекают.

6.3. ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА

Водянка оболочек яичка разной степени выраженности присутствует у большинства новорождённых мальчиков, поэтому у детей до года её считают физиологической.

Различают сообщающуюся и изолированную водянку оболочек яичка. Первая форма развивается, если влагалищный отросток облитерирует на всём протяжении, но недостаточно. При этом сообщение с брюшной полостью узкое, внутренние органы не могут войти в грыжевое содержимое, но из брюшной полости в полость оболочек яичка поступает перитонеальный транссудат (водяночная жидкость). Изолированная водянка оболочек яичка возникает при необлитерации дистальной части влагалищного отростка. При этом соответствующая половина мошонки выглядит увеличенной, пальпируется явно жидкостное безболезненное образование голубоватого цвета.

Обычно изолированную водянку приходится дифференцировать с сообщающейся. Нужно помнить, что для сообщающейся водянки характерен "суточный ритм". При осмотре утром (после ночи, проведённой в горизонтальном положении) её размеры минимальны или её вовсе нет, при осмотре вечером (после дня, проведённого в вертикальном положении) её размеры наибольшие. В дифференциальной диагностике водянок оболочек яичка с пахово-мошоноч-ными грыжами большую помощь оказывает диафаноскопия или УЗИ. Водянка оболочек яичка (даже на 1-м году жизни) может стать напряжённой, в таком случае её пунктируют. Хирургически патологию лечат после 2 лет. При сообщающейся водянке выполняют операцию Росса (из пахового доступа вскрывают паховый канал, перевязывают влагалищный отросток брюшины, его дистальную часть рассекают вдоль). При изолированной водянке проводят другую операцию: паховый доступ, вскрытие пахового канала, трак-ция мошонки кверху - в доступ пролабируют растянутые оболочки яичка, в бессосудистой зоне которых ножницами создают "окно" (операция фенестрации), водяночную жидкость осушива-ют. Сшивать оболочки не нужно - такая операционная травма приведёт к облитерации необлитерированного дистального отдела влагалищного отростка.