Глава 15. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи лишь отчасти можно назвать урологической патологией. Решением этой проблемы занимаются педиатры, невропатологи, психоневрологи, урологи и врачи других специальностей. Уже в руководстве Авиценны "Канон врачебной науки" (980-1037) есть глава "Мочеиспускание в постель". За тысячелетнюю историю этой патологии написано огромное количество работ, где высказаны разнообразные взгляды. Представления о сущности этиопатогене-за и терапии данного заболевания меняются практически каждые десять лет, нередко на взаимоисключающие, диаметрально противоположные точки зрения. Актуальность проблемы энуреза определяется следующими факторами:

• большой распространённостью этой патологии в детском возрасте;

• отсутствием единых взглядов на этиологию и патогенез заболевания;

• отсутствием унифицированных методов лечения;

• отсутствием системы мероприятий по социально-психологической адаптации детей с энурезом;

• трудностью экспертизы заболевания;

• доказанной связью энуреза в детском возрасте с нарушением потенции у взрослых (синдром парацентральной дольки в сексопатологии).

Недержание мочи (энурез) - расстройство, проявляющееся стойким непроизвольным мочеиспусканием днём или ночью, то есть корректнее связывать термин "энурез" не со временем суток, а только с состоянием сна. В англоязычной литературе это состояние обозначают термином "мокрая постель". С какого же возраста это состояние можно считать патологическим? При ответе на этот вопрос необходим строго индивидуальный подход с учётом формирования высших корковых функций у каждого ребёнка, но в целом это период никак не младше 3 лет.

Более 550 млн человек на планете Земля страдают недержанием мочи. Распространённость энуреза в детском возрасте колеблется от 7 до 30% (в группе детей до 4 лет - 30%, среди детей 4-5-летнего возраста - 20%, а 12-15-летнего возраста - около 4%). У подростков и взрослых распространённость энуреза составляет 1,0-1,5%.

Значительное уменьшение частоты заболевания с возрастом связано не только с его эффективным лечением, но и с "доброкачественным" течением патологии. Ежегодно у 15% детей энурез проходит независимо от лечения. Если в детском возрасте энурез чаще встречается у мальчиков, то среди взрослых он преобладает у женщин.

Энурез не является самостоятельной нозологической единицей, а встречается в клинической картине различных заболеваний мочевыво-дящей и нервной системы, а также при нарушениях психики. Структура этого гетерогенного синдрома условно представлена в табл. 9.

Таблица 9. Структура синдрома энуреза у детей

Как регулируется мочеотделение в норме? Прежде всего необходимы анатомически нормальные мочевыводящие пути, находящиеся под контролем спинальных и церебральных центров регуляции мочеиспускания. Условно выделяют три этажа регуляции мочеиспускания, каждый из которых имеет определённую физиологическую функциональную самостоятельность и подчиняется верхнему этажу. При патологии верхних этажей регуляция осуществляется на более низком уровне. У новорождённых мочеиспускание регулируется на спинальном уровне и отличается автоматизмом: мочевой пузырь опо-

рожняется по мере наполнения. При становлении высших корковых функций кора обеспечивает направляющее и регулирующее влияние в формировании функционального единства организма.

Первый (нижний) этаж регуляции мочеиспускания составляют детрузор, внутренний и наружный сфинктеры. Мочевой пузырь опорожняется благодаря содружественному сокращению детрузора и расслаблению сфинктеров. Среди заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания на этом уровне, следует выделить циститы и аномалии развития нижних мочевыводящих путей. Общие клинические симптомы таких нарушений:

• нарушения мочеиспускания в дневное время;

• клиническая картина инфекционного процесса;

• дизурические проявления;

• недержание мочи неоднократно в течение всей ночи.

Второй этаж регуляции мочеиспускания представлен спинальны-ми центрами регуляции мочеиспускания и периферической иннервацией мочевого пузыря. Мочевой пузырь иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатический подчревный нерв (n. hypogastricus) берёт начало в боковых рогах сегментов L₂-L₄ и иннервирует детрузор и внутренний сфинктер. Раздражение этого центра приводит к удержанию мочи. Парасимпатические нервы начинаются на уровне S₂-S₄-сегментов спинного мозга; тазовый нерв (n. pelvicus) иннервирует детрузор и частично наружный сфинктер, а половой нерв (n. pudendi) - наружный сфинктер. При раздражении парасимпатических спинальных центров происходит изгнание мочи. Следует отметить, что иннервация большей частью осуществляется сегментарной частью вегетативной нервной системы. Соматическую иннервацию обеспечивают волокна полового нерва. Существенная роль в формировании энуреза принадлежит патологии симпатических центров регуляции мочеиспускания. К нарушению на этом уровне приводят органические и инфекционные заболевания спинного мозга, а также резидуально-органическая недостаточность, которая проявляется в клинической картине детрузорно-сфинктерной дисси-нергией, то есть нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Общие клинические симптомы нарушений на этом уровне:

• нарушение мочеиспускания в дневное время;

• изменение позыва на мочеиспускание;

• дневное недержание мочи.

Выделяют два принципиальных варианта детрузорно-сфинк-терных диссинергий: гиперрефлекторный и гипорефлекторный.

В клинической картине заболевания гиперрефлекторного типа отмечается:

• поллакиурия;

• императивные позывы;

• императивное недержание мочи;

• усиление позыва на мочеиспускание;

• ночное недержание мочи (мочеиспускание неоднократно за ночь, и дети, обмочившись, не просыпаются).

Кроме того, возможны патологические позы для купирования императивных позывов (например, сжатие головки полового члена руками, реверанс Винцета, сведение бёдер). Иногда недержание мочи случается в результате резкого повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле или смехе. Клинические проявления заболевания гипорефлекторного типа противоположны описанным выше:

• редкие мочеиспускания;

• ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание;

• нарушение струи мочи;

• большой объём мочи за одно мочеиспускание;

• недержание мочи по типу парадоксальной ишурии (возможно).

Третий этаж регуляции мочеиспускания представляют церебральные центры, расположенные в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной долях головного мозга (парацентральные дольки). Нарушения мочеиспускания на этом уровне возможны при следующих патологических состояниях:

• психических заболеваниях (нарушениях интеллекта, шизофрении);

• психогенных заболеваниях (патохарактерологическое и невротическое недержание мочи);

• резидуально-органической недостаточности церебральных центров.

При психических заболеваниях на первое место в клинической картине выходит не энурез, а нарушения интеллекта, психики и поведения. Характерно отсутствие переживаний своего дефекта. Такие состояния здесь не рассмотрены.

При психогенных нарушениях энурез развивается, как правило, после воздействия психотравмирующего фактора. У детей выражены и другие признаки невроза: эмоциональная возбудимость; беспокойный сон с частыми сновидениями (нередко устрашающего характера); возможно сочетание с логоневрозами и тиками. У некоторых детей возникает невротическая поллакиурия, отмечаемая во время бодрствования и провоцируемая психоэмоциональными факторами.

Невротический энурез не может протекать "с рождения"; для него характерен светлый промежуток. Энурез встречается также в клинической картине органических, инфекционных и дегенеративных заболеваний нервной системы.

Интересной представляется роль резидуально-органического поражения ЦНС. В таких случаях достаточно трудно выделить этиологический фактор, но в структуре патогенетических механизмов ведущая роль принадлежит патологии ночного сна (так называемые вегетативные парасомнии). При этом симптомы ночного недержания мочи наблюдаются с раннего возраста, у некоторых детей присутствует наследственная отягощённость, ночной сон очень глубокий, с редкими сновидениями (или вообще без них). Эпизоды энуреза отмечаются, как правило, в первую половину ночи, не более одного-двух раз за ночь. Дети, обмочившись, не просыпаются. При электроэнцефалографии достаточно часто обнаруживают признаки незрелости мозговых структур. Случаи энуреза чаще возникают в наиболее глубоких стадиях фазы медленного сна. Обычно при этом происходит переход от δ-сна к более поверхностным стадиям. Этому переходу достаточно часто предшествует разряд высокоамплитудных δ-волн.

Подводя итог современным представлениям об этиологии и патогенезе энуреза, следует отметить, что терапевтическому воздействию следует подвергать не энурез как патологическое состояние, а причины и патогенетические механизмы формирования этого синдрома у каждого конкретного ребёнка.

Диагностика

Диагностика энуреза довольно трудна, необходимы данные, полученные при комплексном обследовании больного:

• полный и внимательный сбор анамнеза;

• уретроцистография;

• исследование микционного цикла и запись ритма спонтанных мочеиспусканий;

• уродинамическое исследование (урофлоуметрия, электромиография, цистометрия, профилометрия, сфинктерометрия).

Лечение

Успех лечения зависит от настойчивости родителей при выполнении врачебных рекомендаций и их тактичного отношения к ребёнку. Бесполезно ругать и наказывать ребёнка за мокрую постель. Это не только не принесёт пользы, но и отрицательно скажется на фор-

мировании характера ребёнка. Родителям необходимо соблюдать режимные мероприятия:

• ограничить приём жидкости ребёнком после 18-19 ч;

• в первую половину ночи однократно разбудить ребёнка, но так, чтобы он при этом хорошо проснулся (если ребёнок реагирует на пробуждение резко негативно, а также при психогенных состояниях будить ребёнка не рекомендуется);

• обеспечить спокойный характер игр перед сном;

• концентрировать внимание ребёнка на упорном желании проснуться при появлении позыва на мочеиспускание.

Конечно, эти мероприятия не столько производят лечебный эффект, сколько способствуют формированию активного противодействия заболеванию со стороны ребёнка. Объём лекарственных препаратов для лечения энуреза достаточно велик и разнообразен. Выбор препарата зависит от формы энуреза и определённого ведущего патогенетического звена в формировании данного синдрома у каждого конкретного ребёнка.

При невротической форме энуреза назначают:

• седативные препараты;

• транквилизаторы (диазепам - сибазон^♠, хлордиазепоксид - хло-зепид^♠, оксазепам - нозепам^♠);

• трициклические антидепрессанты, которые также нормализуют ночной сон, увеличивают ёмкость мочевого пузыря и снижают его сократимость (амитриптилин, имипрамин - имизин^*);

• средства, уменьшающие образование мочи (десмопрессин - минирин^* или его менее эффективный аналог - вазопрессин^*).

При невротических формах энуреза показаны электросон, электрофорез на воротниковую зону NaBr по Щербаку. При невротических формах используют корень валерианы или траву пустырника. Курс лекарственной терапии продолжают в течение 1-1,5 мес и повторяют через 3 мес.

При патологии ночного сна назначают:

• ноотропы (пирацетам, гопантеновая кислота - пантогам^♠, нико-тиноил гамма-аминомасляная кислота - пикамилон^♠;

• антидепрессанты;

• витамины (тиамин - витамин В₁^♠, пиридоксин - витамин В₆^♠, цианокобаламин - витамин В₁₂^*);

• биостимуляторы (листья алоэ древовидного, ФиБС^♠, стекловидное тело^¤, пелоидодистиллят^♠);

• средства, уменьшающие образование мочи;

• элеутерококка колючего корневища и корни.

При гиперрефлексии показано назначение пророксана, М-холи-нолитиков (атропина, оксибутинина - дриптана^♠), спазмолитиков (дротаверина - но-шпы^♠, папаверина, бенциклана - галидора^♠, а лучше - селективного препарата для мочевой системы - троспия хлорида - спазмекса^♠) и ноотропов. При выраженной поллаки-урии необходимы β-адреноблокаторы (пропранолол - анаприлин^♠). Показаны ДДТ, низкочастотный ультразвук, СМТ-терапия в расслабляющем режиме, аппликации с парафином или озокеритом.

При гипорефлексии оправданно назначение эфедрина, пири-достигмина бромида (калимина 60 Н^♠), неостигмина метил-сульфата (прозерина^♠) и стабилизаторов мембран (ретинола - витамина А^♠, витамина Е, витаминов группы В). Курсы лекарственной терапии проводят в течение 1-1,5 мес и повторяют через 3-4 мес. Показаны электрофорез с неостигмина метилсульфатом, галантамином, ДДТ в ритме синкопа, СМТ-терапия в стимулирующем режиме, аппликации с парафином или озокеритом.

При недостаточности центров регуляции мочеиспускания показано физиолечение на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях (электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия, гальванизация, электростимуляция, магнитотерапия, тепловые процедуры). Курс любой электротерапии включает 10 сеансов, курсы повторяют через 4-6 мес.

В лечении энуреза используют также фитотерапию. При ночном недержании мочи применяют бруснику, зверобой и грыжник. Если у детей с энурезом предполагают недостаточность спинальных центров регуляции мочеиспускания, оправдан метод паравертебрального подкожного введения биостимуляторов. В последние годы шире используют психотерапию, иглорефлексотерапию и гомеопатию. Нужно помнить, что эти методы назначают индивидуально, не при всех формах патологии и только в сочетании с другими способами лечения. Заслуживает внимания и метод имплантируемых устройств для лечения недержания мочи, рекомендуемый некоторыми авторами в последнее время. Сегодня с успехом применяют тренинг интимных мышц, мышц тазового дна, так называемое секретное китайское мочеиспускание, упражнения Кегеля, рефлекторную терапию и другие методы специфической лечебной физкультуры.

Значимость проблемы энуреза переоценить трудно. Прав Х. Браун, сказавший: "Нарушения мочеиспускания не убивают - они просто крадут нашу жизнь". В заключение заметим, что только отношение к синдрому энуреза как к гетерогенному состоянию помогает дифференцированно и индивидуально подходить к лечению каждого случая этого заболевания.