Модуль 3. Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 3.1. ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ. ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ (ПРОИСШЕСТВИЯ)

Трупными явлениями называются изменения, развившиеся в трупе после смерти и в результате прекращения жизненных функций организма. Трупные явления делятся на ранние и поздние, что позволяет использовать их для установления давности наступления смерти.

• Ранние трупные явления становятся заметными в первые сутки, к ним относят охлаждение трупа, высыхание, трупные пятна, трупное окоченение, аутолиз.

Охлаждение трупа происходит вследствие прекращения теплопродукции в теле умершего. Температура трупа может быть и ниже температуры окружающей среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение можно заметить уже через 1-2 часа, медленнее - подмышечная впадина. Рекомендуются измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (печени) с помощью электротермометра со специальными игольчатыми датчиками.

Охлаждение трупа для диагностики давности смерти имеет ориентировочное значение, так как температура тела в момент умирания может колебаться в значительных пределах. Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха, влажности, вентиляции, одежды и ее характера. При высокой температуре воздуха температура тела после смерти может повышаться. Температура трупа временно повышается при смерти от столбняка, сепсиса. Имеют значение и индивидуальные особенности: развитие подкожно-жировой клетчатки (обладая низкой теплопроводностью, она замедляет охлаждение), возраст (у детей теплоотдача происходит быстрее), причина смерти (при кровопотере, отравлении алкоголем, мышьяком охлаждение протекает быстрее; при солнечном ударе, отравлении окисью

углерода охлаждение замедляется), поэтому результаты термометрии имеют относительное значение.

Высыхание развивается в связи с испарением влаги с поверхности тела. Физиологическое равновесие между потерей и пополнением жидкости после смерти нарушается, организм начинает терять влагу путем конвекции и испарения. В местах, которые при жизни наиболее увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется интенсивно и представлено в виде участков пергаментной плотности. Эпидермис предохраняет кожу от высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высыхания (ссадины, борозды). На скорость и интенсивность высыхания влияют условия среды - температура и перемещение воздуха, а также индивидуальные особенности - масса тела, обезвоженность, одежда.

Высыхание начинается с роговиц открытых или приоткрытых глаз, подсыхание в форме треугольника носит название пятен Ларше, которые становятся заметными через 2-4 часа после смерти. Высыхание кожных покровов и слизистых начинается сразу же после наступления смерти, но визуально проявляется через несколько часов. Отсутствие прямой зависимости между скоростью высыхания и длительностью посмертного периода, а также множество влияющих факторов не позволяют использовать данные признаки для диагностики давности смерти.

Трупные пятна. После прекращения сердечной деятельности кровь под действием силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела и переполняет потерявшие тонус сосуды (гипостаз). Затем происходит выход плазмы в околососудистое пространство (диффузия) и сгущение крови, затрудняющее ее перемещение (стаз). Через сутки завершается гемолиз эритроцитов с пропитыванием окружающих тканей плазмой с гемоглобином (имбибиция).

Судебно-медицинское значение трупных пятен:

- достоверный признак смерти;

- определение времени смерти путем учета времени восстановления окраски трупных пятен (трупные пятна появляются через 1-3 часа; до 8-15 часов после смерти трупные пятна исчезают при нажатии и полностью перемещаются при переворачивании тела; через 12-15 часов трупные пятна при нажатии бледнеют и частично перемещаются при переворачивании тела; через 24-35 часов трупные пятна не бледнеют и не исчезают при нажатии, не перемещаются при переворачивании тела);

высокая температура окружающей среды ускоряет появление трупных пятен, низкая температура замедляет их появление;

- установление причины смерти (обильные трупные пятна наблюдаются при быстрой смерти и асфиктическом типе умирания, слабая выраженность трупных пятен наблюдается при малокровии; светло-красный цвет трупных пятен характерен для смерти от переохлаждения и отравления окисью углерода, коричневый цвет - при отравлении ядами, образующими метгемоглобин);

- определение перемещения трупа - при изменении положения трупа трупные пятна могут полностью перемещаться в низко расположенные участки тела только в первые 12 часов после смерти;

- наличие предметов под трупом устанавливается по отсутствию трупных пятен в местах сдавления.

Трупное окоченение. В мышцах трупа происходит распад АТФ, вызывающий их сокращение. Расслабление мышц не происходит вследствие прекращения ресинтеза АТФ. Через 2-3 дня из-за гниения и аутолиза распадается актомиозин и мышцы расслабляются.

Судебно-медицинское значение трупного окоченения:

- достоверный признак смерти;

- определение давности смерти (появляется трупное окоченение через 3-4 часа, сначала в мышцах лица, через 8-14 часов трупное окоченение захватывает все мышцы, разрешается трупное окоченение через 2-3 дня; развитие и разрешение происходит по нисходящему типу; при высокой температуре трупное окоченение развивается и разрешается быстрее, так как ускоряется течение биохимических реакций; при отравлении стрихнином, цикутотоксином, кислотами и асфиксии трупное окоченение развивается быстрее из-за судорог);

- фиксируется посмертная поза (при поражении продолговатого мозга окоченение может развиться мгновенно, фиксируя позу, в которой находился человек непосредственно перед смертью - каталептическое окоченение);

- определение перемещения трупа - трупное окоченение мышц, нарушенное через 10-12 часов после смерти, не восстанавливается.

Аутолиз - гидролитическое разложение структур биологического объекта под действием ферментов без участия микроорганизмов - проявляется размягчением и разжижением тканей. Первоначально аутолиз проявляется в органах с высоким содержанием протеолити-

ческих ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок; селезенка, печень). Аутолиз может развиваться внутриклеточно путем образования аутолизосом с последующей утилизацией отдельных компонентов клетки (митоходрий, рибосом и др.) под воздействием лизосомальных ферментов. Клетки распадаются, и освобождаются ферменты, в норме изолированные от тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов. Аутолиз имеет отрицательное судебно-медицинское значение, так как имитирует прижизненные патологические процессы.

• Поздние трупные явления становятся заметными со вторых суток, разделяются на разрушающие (гниение) и консервирующие (жировоск, торфяное дубление, мумификация). Гниение - разложение биологических тканей ферментами бактерий. Степень гниения позволяет определить давность смерти:

- через 1-2 суток брюшная стенка, сначала в подвздошных областях, окрашивается в грязновато-зеленый цвет (трупная зелень); такая окраска обусловлена сульфгемоглобином, соединением гемоглобина с сероводородом, образующимся при гниении в кишечнике;

- на 2-4-е сутки через кожу начинает просвечивать гнилостная венозная сеть, багровый и грязно-зеленый цвет которой вызван образованием в гниющей крови сульфида железа и сульфгемо-глобина;

- к концу первой недели развивается трупная эмфизема, обусловленная образованием и скоплением газов в подкожной клетчатке и полостях тела. В состав гнилостных газов может входить горючий метан и светящийся фосфористый водород. Газы развивают давление до 1-2 атм., за счет чего может выворачиваться матка с плодом («трупные или могильные роды») и происходить всплытие трупа из воды. Одновременно грязно-зеленоватое окрашивание с паховых областей распространяется на весь живот и грудь;

- на 10-12-й день вся кожа трупа становится грязно-зеленого цвета, эпидермис набухает, на поверхности кожи образуются гнилостные пузыри, заполненные сукровичной жидкостью;

- после второй недели разложение трупа усиливается: ткани становятся ослизлыми и легко разрываются; зеленоватый цвет покровов переходит в буроватый и темнеет. Процесс гниения захватывает большинство внутренних органов: мозг приобретает кашицеобразную массу зеленоватой окраски; позднее других

начинается гниение матки, предстательной железы, связок и хрящей;

- к концу 3-6-го месяца образование гнилостных газов резко снижается; тканевая эмфизема исчезает, объем тканей и органов уменьшается. В дальнейшем происходит прогрессирующее гнилостное расплавление тканей.

На темпы гнилостных изменений влияют тип и условия гниения. Сухой тип гниения (тление) наблюдается при недостатке жидкости в организме, например при кахексии или кровопотере. Влажный тип гниения - при избытке жидкости в организме, при отеках. Газовый тип гниения - при сепсисе или утоплении, так как с водой в организм попадают микробы. Оптимальной для гниения является температура человеческого тела; при температуре окружающей среды свыше 60 °С гниение приостанавливается и интенсивно идет аутолиз; при отрицательной температуре гниение не происходит. На воздухе труп гниет особенно быстро, и летом труп взрослого человека может полностью сгнить (превратиться в скелет) за 1-2 месяца. И.Л. Каспер дает соотношение 1 : 2 : 8, т.е. в воде труп гниет в два раза, а в земле - в 8 раз медленнее, чем на воздухе.

Жировоск (сапонификация) - вид естественной консервации трупа, образуется во влажной среде: в воде, во влажной почве. Труп приобретает плотную консистенцию беловатого (в воде) или желтоватого (в почве) цвета. Жировоск имеет запах прогорклого масла, легко режется ножом, легче воды, плавится при нагревании, на бумаге оставляет жирное пятно, при высыхании крошится.

Судебно-медицинское значение жировоска:

- определение давности смерти (минимальный срок, истекший с момента смерти можно определить по выраженности жировоска - через 3-4 месяца явления жировоска хорошо выражены в мышцах и внутренних органах, труп младенца может перейти в жировоск за 4-5 месяцев, труп взрослого полностью переходит в жировоск в течение года);

- установление характера повреждений;

- установление причины смерти;

- возможность идентификации трупа.

Торфяное дубление - вид естественной консервации трупа - возникает в тех случаях, когда тело попадает в торфяные болотистые почвы, содержащие гумусовые кислоты. Происходит уплотнение и побурение кожи (дубление), уменьшение в объеме внутренних орга-

нов и мышц, растворение минеральных солей костей, вследствие чего последние становятся мягкими и легко режутся ножом. Судебно-медицинское значение торфяного дубления:

- установление характера повреждений;

- возможность идентификации трупа.

Определить давность смерти при выраженном торфяном дублении невозможно.

Мумификация - полное общее высыхание трупа под действием сухого теплого воздуха при хорошей вентиляции. Потеря массы достигает 90% и более. Ткани уплотняются, сморщиваются, кожа приобретает коричневую окраску и пергаментный вид.

Судебно-медицинское значение мумификации:

- определение давности смерти (полная мумификация новорожденного ребенка развивается за 3-4 недели, полная мумификация трупа взрослого человека может наступить через 3-6 месяцев);

- установление характера повреждений;

- установление характера заболеваний костей;

- установление причины смерти;

- возможность идентификации трупа.

Давность захоронения. При решении вопроса о давности захоронения учитывают степень скелетирования костей, наличие гроба, характер почвы, в которой был захоронен труп, личинки мух, насекомых, возможность объедания трупа животными и др. Используют эмиссионно-спектральный анализ, ультразвук и др. Через 6 месяцев происходит гнилостное расплавление тканей. Мозг, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт загнивают быстрее, чем почки, мочевой пузырь, сердце и особенно большие сосуды, диафрагма и несептическая матка. Примерно через 1-1,5 года мягкие ткани распадаются, а через 3-5 лет - исчезают. Через 5-10 лет разрушаются и исчезают сухожилия, связки и хрящи. Кости и волосы сохраняются столетиями и даже тысячелетиями. О давности захоронения можно судить по степени разрушения костей, с учетом характера почвы, в которой обнаружены костные останки.

Осмотр трупа на месте его обнаружения

Врач - специалист в области судебной медицины на месте осмотра трупа должен:

- констатировать смерть;

- описать позу и положение трупа;

- описать одежду трупа;

- описать обнаруженные на трупе и возле трупа предметы и загрязнения;

- описать общий вид трупа;

- описать трупные изменения;

- описать повреждения;

- оказать помощь следователю в обнаружении, изъятии и упаковке вещественных доказательств биологического происхождения.

Осмотр трупа на месте его обнаружения проводится в два этапа (статический и динамический осмотры) и осуществляется от окружающей обстановки к трупу и наоборот. Целью статического осмотра является описание места расположения, положения и позы трупа, предметов и следов, находящихся на трупе и рядом с ним, верхней одежды трупа. Статический осмотр документируется фотографированием, составлением плана места обнаружения трупа. Целью динамического осмотра является описание предметов и следов, находящихся под трупом; одежды трупа (включая нижнюю); общих данных трупа и трупных явлений с установлением времени наступления смерти; отдельных частей трупа; повреждений, обнаруженных на трупе. При динамическом осмотре труп разрешается поворачивать, перемещать, приподнимать одежду, брать в руки окружающие предметы.

Эксперт констатирует наступление смерти по наличию трупных явлений: охлаждению и высыханию трупа, трупным пятнам, трупному окоченению. При отсутствии трупных явлений - по отсутствию зрачковых и корнеальных рефлексов, по отсутствию дыхания, сердцебиения и кровообращения. Установление давности смерти осуществляется по выраженности трупных изменений и имеет большое значение, так как позволяет определять время совершения преступления. Обнаружение повреждений достигается путем тщательного осмотра одежды и тела потерпевшего. Раны могут скрываться в волосистой части головы, подмышечных впадинах, складках шеи и паховых складках, в естественных отверстиях ушей, носа, рта. По характеру повреждений можно определить вид ранящего орудия - тупой предмет, острое или огнестрельное орудие, а также установить условия причинения повреждений - автомобильная травма, падение с высоты и др. В момент нанесения повреждений туловище может находить-

ся в самых разнообразных положениях; наиболее изменчиво положение конечностей. Расположение тела в момент ранения помогают установить потеки крови на одежде и теле потерпевшего. Особенно важно определение положения тела в момент ранения при решении вопроса об убийстве и самоубийстве. Предварительно положительно вопрос о возможности причинения повреждения собственной рукой потерпевшего решается при доступности раны для нанесения собственной рукой потерпевшего; при обнаружении на руке и орудии следов крови и тканей; при отсутствии обстоятельств, свидетельствующих о причинении повреждений посторонней рукой.

Характеристика вещественных доказательств и их роль в раскрытии преступления

Следы крови позволяют установить наличие раны, вид и источник кровотечения, условия ранения (устанавливается перемещение, высота падения капель); пол потерпевшего, а иногда и самого потерпевшего по антигенным свойствам крови (молекулярно-генетическое исследование).

Следы слюны - устанавливается половая принадлежность, определяется группа крови.

Следы спермы - определяется группа крови.

Волосы - определяются цвет, длина и тип волос (прямые, завитые, мягкие, жесткие), определяется область тела, определяются расовые отличия, при наличии волосяной луковицы устанавливаются пол и группа крови.

Кусочки тканей - на орудии, в стволе оружия, на предметах, автомобиле - позволяют определить половую принадлежность, группу крови, позволяют определить самого потерпевшего по антигенным свойствам тканей (молекулярно-генетическое исследование).

▲ Тестовый контроль уровня знаний

Выберите один или несколько правильных, по вашему мнению, ответов.

1. Достоверными признаками биологической смерти являются:

1) трупное окоченение;

2) отсутствие сердцебиения;

3) трупные пятна;

4) отсутствие корниального и зрачкового рефлекса;

5) пятна Ларше.

2. При автотравме в протоколе осмотра трупа следует отразить следующие особенности:

1) расстояние от трупа до автомашины;

2) отпечатки протектора на одежде трупа;

3) расстояние от подошвенной поверхности стоп до повреждений;

4) следы скольжения на подошвах обуви и одежды;

5) наличие крови возле трупа и ее количество.

3. Объектами судебно-медицинской экспертизы являются следующие вещественные доказательства биологического происхождения:

1) пятна крови на полу;

2) пуля, извлеченная из трупа;

3) следы крови на клине топора;

4) волосы;

5) пятна спермы на одежде.

4. К поздним трупным изменениям относятся:

1) гниение;

2) мумификация;

3) торфяное дубление;

4) аутолиз;

5) жировоск.

5. Врач - специалист в области судебной медицины может ответить на месте обнаружения трупа на вопросы:

1) Является ли место обнаружения трупа местом наступления смерти?

2) Какова ориентировочная давность наступления смерти?

3) Какова группа крови, выявленной на месте обнаружения трупа?

4) Есть ли признаки изменения положения трупа после наступления смерти?

5) Какова возможная причина смерти?

Υ Контроль усвоения учебного материала частного модуля

Задача 1

На полу в комнате в положении лежа на спине обнаружен труп с огнестрельным ранением головы. На полу вокруг головы лужа крови. Рядом с трупом лежит пистолет, на котором имеются следы крови.

При осмотре трупа обнаружено: рубашка в области воротника спереди и майка по передней поверхности пропитаны кровью. Кожные покровы бледные, чистые, за исключением лица и кистей рук, обильно покрытых засохшей кровью. В правой височной области головы

имеется рана круглой формы диаметром 0,9 см с радиальными разрывами. Видимая часть раны имеет светло-красный цвет, покрыта серым налетом.

Труп на ощупь холодный. Трупные пятна ограниченные, бледно-фиолетового цвета, расположены по задней поверхности туловища, нижних конечностей, при надавливании пальцем не исчезают, но слегка бледнеют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Видимых гнилостных явлений не отмечается.

1) Установите давность наступления смерти.

2) Выскажите суждение о возможности причинения повреждения собственной рукой.

3) Какие вещественные доказательства необходимо изъять? Задача 2

В ванной комнате висит в петле труп. Свободный конец петли укреплен на трубе у потолка. Раковина в ванной забрызгана кровью, на полу под раковиной лежит нож с подсохшими следами крови.

После снятия трупа на шее его обнаружена одиночная прижизненная косовосходящая спереди назад, расположенная в верхней трети шеи, неравномерно вдавленная, прерывистая странгуляци-онная борозда. В левой локтевой ямке имеются 3 поперечных раны веретенообразной формы с ровными краями и острыми концами размерами 6x0,5 см каждая глубиной до 0,2 см. Кожа на левом предплечье испачкана кровью.

Труп на ощупь холодный. Трупные пятна фиолетового цвета, расположены по задней поверхности ягодиц и на нижних конечностях, при надавливании пальцем не изменяют свою окраску. Трупное окоченение отсутствует в мышцах лица и хорошо выражено в мышцах верхних и нижних конечностей. В подвздошных областях определяется трупная зелень.

1) Установите давность наступления смерти.

2) Какие вещественные доказательства необходимо изъять? Задача 3

В кресле в положении сидя обнаружен труп с огнестрельными ранениями головы. Рядом с трупом лежит пистолет, следов крови на котором нет.

При осмотре трупа обнаружено: футболка по передней и задней поверхностям пропитана кровью. Кожные покровы бледные, чистые, за исключением головы, обильно покрытой засохшей кровью. В области лба имеются две входные огнестрельные раны, одна круг-

лой формы диаметром 0,5 см с пояском осаднения шириной 0,1 см. Другая таких же размеров, вокруг нее на участке 4,5x5,0 см кожа покрыта сероватым налетом. В затылочной области головы также имеются две раны диаметром по 0,5 см каждая без поясков обтирания и осаднения. В спинке кресла имеются два сквозных круглых отверстия диаметром по 0,5 см, и соответственно креслу в стене имеются два повреждения округлой формы диаметром 0,6 см.

Труп на ощупь теплый. Трупные пятна ограниченные, бледно-фиолетового цвета, расположены по задней поверхности ягодиц и на нижних конечностях, при надавливании пальцем бледнеют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Видимых гнилостных явлений не отмечается.

1) Установите давность наступления смерти.

2) Выскажите суждение о возможности причинения повреждений собственной рукой.

3) Какие вещественные доказательства необходимо изъять?

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 3.2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (ИССЛЕДОВАНИЕ) ТРУПА

Судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подвергаются трупы: людей, погибших насильственной смертью; скоропостижно умерших; людей, личность которых неизвестна; при неустановленной причине смерти; в случае смерти в лечебном учреждении при неустановленном диагнозе и умерших и погибших в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.

Судебно-медицинское исследование трупа осуществляют в судебно-медицинском морге при естественном или достаточном искусственном освещении. Эксперту для проведения исследования необходим секционный набор инструментов.

Общие правила и порядок исследования трупа:

- ознакомление с постановлением (определением) и другими документами, представленными эксперту (копия протокола осмотра места происшествия, история болезни и др.);

- составление плана исследования трупа;

- наружное исследование трупа;

- внутреннее исследование трупа;

- изъятие органов и биологических жидкостей для лабораторного исследования;

- изучение результатов дополнительных исследований;

- оформление врачебного свидетельства;

- написание «Акта судебно-медицинского исследования трупа» или составление «Заключения эксперта».

• Наружное исследование трупа

Исследование начинают с осмотра одежды на трупе. Одежда описывается по схеме: сверху вниз, снаружи внутрь. Используемые при описании одежды термины должны иметь общеупотребительное значение. Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом.

Отмечают состояние и вид одежды, загрязнения, присутствие кровяных и других пятен, наличие повреждений. Выясняют взаиморасположение повреждений и загрязнений на одежде с повреждениями на трупе. Локализацию, характер, форму и размеры повреждений тканей одежды необходимо определять после ее расправления и складывания краев повреждений. Если одежда была уже описана при осмотре трупа на месте его обнаружения, следует сравнить свои данные с имеющимися в протоколе осмотра.

При обнаружении разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани или характерных изменений (отпечатков протектора, наложения смазки, частиц краски, копоти и др.) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы, лекарственные, едкие или иные химические вещества, эксперт обязан принять меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений, пропитываний, наложений для последующего их исследования экспертами других специальностей и к предупреждению возникновения дополнительных повреждений, загрязнений, деформаций этих следов. С этой целью одежду высушивают, упаковывают в установленном порядке и передают под расписку следователю.

После снятия одежды сначала производят общий осмотр трупа, а затем - по областям, начиная с головы.

Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков: пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины трупа и при необходимости его массы. При общем осмотре отмечают также свойства кожных покровов: цвет, вид, загрязнения. После описания загрязнений кожи имеющиеся на ней посторонние вещества смывают водой и осматривают поверхность тела под ними.

Исследование трупных явлений начинают с установления степени охлаждения трупа. Ее определяют путем ощупывания трупа рукой (особенно в скрытых местах - подмышечных впадинах, между бедрами), измерения термометром температуры в прямой кишке и методом глубокой электротермометрии печени с помощью электротермометра.

Осматривая все части трупа, в том числе обязательно спину, отмечают расположение, цвет, интенсивность окраски трупных пятен, их характер (разлитые или ограниченные). При надавливании динамометром в различных местах определяют - исчезает, бледнеет ли трупное пятно или его цвет не меняется; фиксируют время восстановления первоначальной окраски пятна.

Определяют степень и распространение трупного окоченения в жевательных мышцах, мышцах шеи и конечностей путем ощупывания мышц, сгибания и разгибания конечностей и оттягивания нижней челюсти.

При гнилостных изменениях трупа отмечают трупную зелень, гнилостную грязно-зеленую окраску кожных покровов, вздутие трупа или отдельных его частей (хруст пузырьков газа в подкожной клетчатке и мышцах при надавливании, выхождение газов при разрезе), влажность, отслоение эпидермиса в виде пузырей (размеры, характер стенки, вид дна и краев, свойства жидкости, заполняющей пузырь), гнилостную венозную сеть.

Осмотр и описание отдельных частей тела начинают с головы. При этом обращают внимание на цвет, длину волос, их повреждения и загрязнения. При наличии повреждений волосистой части головы волосы после тщательного их осмотра состригать или сбривать не рекомендуется, так как кожный лоскут с повреждением может быть востребован для дальнейших исследований. Путем ощупывания определяют, имеется ли неестественная подвижность костей свода черепа и лица, указывающая на их переломы. Отмечают цвет кожи лица, одутловатость и т.д. Исследуют состояние глаз: открыты они или закрыты; выпячивание глазных яблок; посмертное высыхание-

помутнение роговицы; форма зрачков, их ширина, равномерность; цвет соединительных оболочек век, наличие или отсутствие в них кровоизлияний. На ощупь устанавливают целость костей и хрящей носа, осматривают его отверстия. При осмотре рта обращают внимание на потеки жидкости на коже вокруг рта, на пену и ее особенности, закрыт рот или открыт, отмечают состояние переходной каймы губ, слизистой оболочки преддверия и полости рта, положение языка относительно зубов. В полость рта вводят палец, проверяют ее состояние, отсутствие или наличие инородных тел. Отмечают состояние зубов, лунок в месте отсутствующих зубов, наличие протезов, коронок. Осматривают наружные слуховые проходы (истечение крови, инородные тела) и ушные раковины.

При осмотре шеи отмечают ее длину, толщину, подвижность, наличие повреждений.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность строения, целость ребер на ощупь. У трупов женского пола определяют также величину и форму молочных желез, цвет околососковых кружков и сосков, наличие и характер выделений из сосков.

При осмотре живота отмечают его форму, цвет кожных покровов, наличие рубцов и грыж. При осмотре наружных половых органов отмечают степень и тип оволосения на лобке, правильность развития половых органов, наличие болезненных изменений или повреждений, выделение спермы и мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала; осматривают, ощупывают мошонку (при исследовании мужских трупов); определяют цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половой щели, состояние девственной плевы (при осмотре женских трупов). При исследовании женских половых органов следует повернуть труп ногами к свету, раздвинуть нижние конечности и, захватив пальцами обеих рук большие половые губы у основания, подтянуть их в направлении книзу и кпереди. Осматривают промежность, ягодичные складки, отверстие заднего прохода, отмечают степень его зияния, наличие или отсутствие в перианальной области каловых масс, крови, геморроидальных узлов. При возможности обнаружения в женских половых путях спермы до вскрытия трупа берут на стерильный марлевый тампон (укрепленный на деревянном стержне или стеклянной палочке) на стекла мазки из преддверия влагалища, где может находиться эякулят, из самого влагалища (тотчас за девственной плевой, в средней трети

и из заднего свода). В некоторых случаях подобные мазки берут аналогичным способом из прямой кишки, ротовой полости.

При осмотре спины поворачивают труп на бок или на живот, тщательно осматривают спину, ощупывают позвоночник, обследуют крестцовую область и ягодицы и отмечают наличие пролежней или других повреждений.

При осмотре конечностей верхние конечности отводят в стороны и осматривают подмышечные впадины, отмечают целость костей на ощупь, деформации, атрофию мышц, укорочение или неравномерность толщины конечностей, форму пальцев кистей рук, изменения кожи кистей и стоп, отеки нижних конечностей.

Исследование и описание повреждений производят при осмотре отдельных частей тела. Локализацию повреждений определяют путем измерения расстояния от двух неподвижных анатомических точек (лучше всего костных) до повреждения. Указывают характер, форму, цвет, внешний вид, размеры повреждений и другие их особенности. Глубину повреждений при наружном осмотре не определяют. Отмечают лишь, какие ткани видны в глубине раны. Применение инструментов (зондов) для уточнения глубины раны не рекомендуется, так как при этом можно проделать ложный ход. Отмечают посторонние загрязнения в области повреждений и на прилегающих участках кожи, как по краям, так и в глубине раны. При наличии рубцов отмечают их расположение, величину, форму и цвет, характер поверхности (ниже или выше уровня кожи), подвижность или сращение с глубжележащими тканями. Особое внимание при наружном осмотре обращают на места, где повреждения могут оставаться незамеченными (складки кожи на шее, под молочными железами, ягодичные складки, подмышечные впадины, спина, затылок и т.д. ).

Особенности наружного осмотра трупов неизвестных лиц. При исследовании трупов неизвестных лиц осматривают одежду, отмечая такие детали, как вид и фасон, наименование ткани, ее общую и частную характеристику (сукно, сукно шерстяное и пр.), цвет ткани и рисунок, изношенность, заплаты, штопки, метки (фабричные, прачечных и др.), форму и качество пуговиц. Необходимо обращать внимание на соответствие размера одежды размерам трупа. Описывая обувь, следует указать ее размер, цвет, фасон и тип, следы ремонта и т.д. Устанавливают и описывают в соответствующих местах «Заключения эксперта» степень выраженности мускулатуры, угол между реберными дугами, форму головы, продольный и большой поперечный диа-

метры головы, ее окружность, окружность шеи, груди, живота, длину ступней; свойства волос головы, бровей, усов, бороды (цвет, длина, густота, облысение и т.д.), цвет радужных оболочек глаз, форму и особенности лба, носа, ушных раковин, рта, губ. Для характеристики этих примет пользуются терминологией словесного портрета.

Осматривают зубы: особенности их формы и расположения в зубном ряду, характер прикуса, отсутствие, дефекты и признаки лечения зубов, искусственные зубы и протезы. Зубные протезы должны быть изъяты и сохранены до опознания трупа. При осмотре конечностей отмечают изменения, указывающие на род занятий (мозоли, следы краски, другие загрязнения). Если имеются протезы конечностей, их тщательно описывают и сохраняют. Отмечают индивидуальные особенности (особые приметы): уродства, родимые пятна, бородавки, татуировка, рубцы и другие следы повреждений и болезней. Каждую особую примету необходимо подробно описать (местоположение, форма, величина, цвет и т.д.). Следует также описать и перенести на кальку рисунок татуировки. С пальцев рук трупа неизвестного лица должны быть сняты дактилоскопические отпечатки и произведена опознавательная фотосъемка: два поясных снимка в масштабе 1 : 7 в правый профиль и фас, причем ушная раковина должна быть открыта полностью. Перед съемкой производится туалет трупа: умывание лица, подкраска губ, причесывание; на труп надевают одежду. Фотографирование и дактилоскопирование трупов неизвестных лиц осуществляется представителями органов милиции и прокуратуры. В необходимых случаях подготовка рук для дактилоскопии и туалет трупа производятся судебно-медицинским экспертом или под его руководством.

• Внутреннее исследование трупа

Исследование сводится к извлечению органов (эвисцерации) и их систематическому исследованию.

При эвисцерации проводят анализ и измерение содержимого полостей тела (кровь, транссудат, экссудат и т.д.). При подозрении на пневмоторакс отсепаровывают по передней поверхности грудной клетки кожно-мышечный лоскут, в образовавшийся карман наливают воду и под водой делают надрез межреберных и мышц и париетальной плевры. При сдавлении грудной клетки при наличии воздуха видно выделение воздуха из данного надреза. При подозрении на воздушную эмболию проводят пробу Сунцова (прокол правой половины сердца под водой при предварительном вскрытии перикарда и заполнении его водой).

Особенности исследования расчлененных трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены трудностями их опознания и заключаются в установлении давности смерти и захоронения, сопоставлении частей трупа, диагностики следов повреждений и заболеваний. При исследовании фрагментов расчлененных трупов берут материал для установления соответствия частей одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа.

Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти.

При исследовании трупа нужно строго выполнять правила изъятия материала для дополнительных исследований. Для судебно-химического исследования для качественного и количественного определения токсических веществ необходимо брать кровь, мочу, желудок и его содержимое, 1/3 печени с желчным пузырем, почку, 1 м тонкой и толстой кишок. Материалом для судебно-гистологического исследования являются фрагменты внутренних органов трупа. Нередко возникает необходимость изъятия материала для физико-технического исследования (кожа с зоной повреждения - для обнаружения металлизации и иных загрязнений, участки костей - для установления орудия травмы). Другими дополнительными исследованиями являются бактериологическое, ботаническое, альгологическое (исследование костного мозга трубчатых костей, селезенки, почки, легких на планктон) и т.д.

• Составление судебно-медицинского диагноза и выводов

Судебно-медицинский диагноз составляется сразу после вскрытия трупа и подписывается экспертом. В нем эксперт подводит итог данным, полученным на вскрытии, перечисляя и систематизируя обнаруженные изменения. Судебно-медицинский диагноз строится по нозологическому принципу: вначале указывается основное заболевание или повреждение (с перечислением его основных проявлений), затем осложнение основного заболевания или повреждения, послужившее непосредственной причиной смерти, и, наконец, сопутствующие заболевания или повреждения, которые не связаны с основным или не являются причиной смерти. При формулировке судебно-медицинского диагноза разрешается пользоваться медицинской терминологией.

Пример: «Электротравма: электрометки на подошвенных поверхностях обеих стоп, отек стенок желчного пузыря, жидкое состоя-

ние крови, полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Эмфизема и отек легких. Кровоподтек левой скуловой области. Хронический тонзиллит».

Выводы эксперта должны быть научно обоснованными, мотивированными, полностью вытекающими из данных произведенной экспертизы и содержащими ответы на вопросы, поставленные следственными или судебными органами.

Выводы пишутся после получения результатов исследования (судебно-гистологического, судебно-химического и т.д.). Перечисляются данные, на основании которых эксперт приходит к заключению (результаты вскрытия, предварительные сведения, результаты дополнительных исследований и т.п.), и делаются следующие выводы:

- является ли смерть насильственной или ненасильственной;

- причина смерти - основное повреждение или заболевание и осложнение его, явившееся непосредственной причиной смерти. Краткая мотивировка мнения о причине смерти - приводятся основные данные вскрытия, результаты дополнительных исследований и т.д., позволяющие сделать этот вывод;

- в случаях смерти от механических повреждений указывается характер повреждений, каким предметом или оружием они причинены, механизм их образования, тяжесть повреждений;

- даются ответы и на другие вопросы следствия, если они были поставлены (в том числе и о давности смерти);

- отмечаются обнаруженные при вскрытии трупа особенности (наличие алкоголя, повреждений, признаки беременности и т.д.), которые интересуют судебно-следственные органы и могут иметь значение при расследовании данного случая.

• Обсуждение результатов экспертизы (исследования) трупа и заполнение врачебного свидетельства о смерти

Полученные секционные данные после окончания вскрытия трупа дают возможность установить причину смерти и ответить на вопросы, поставленные перед экспертом судебно-следственными органами.

Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей (I и II).

В I части указывают:

а) болезнь или патологическое состояние, в том числе обусловленное действием факторов внешней среды, непосредственно приведшее к смерти;

б) промежуточная предшествующая причина, которая привела к состоянию, указанному в пункте «а»;

в) начальная предшествующая причина (основное заболевание или повреждение).

Во II части указывают важные патологические состояния, приведшие к смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием. Кроме того, судебно-медицинский эксперт заполняет графы, где указываются обстоятельства гибели (несчастный случай или какое-либо насильственное действие, вызвавшее смертельный исход и т.д.).

Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа составляется, если вскрытие трупа производится на основании постановления следственных органов о назначении экспертизы.

Акт судебно-медицинского исследования трупа составляется при вскрытии трупа, которое предпринимается по направлению органов милиции или прокуратуры.

Заключение (акт) пишут по определенной форме; состоит оно из введения, исследовательской (описательной) части и выводов (ст. 204 УПК РФ, 2001).

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 3.3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (ИССЛЕДОВАНИЕ) ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Исследование трупов новорожденных производится для установления или исключения насильственной смерти. Особым видом насильственной смерти новорожденных детей является детоубийство. Под этим термином подразумевается своеобразный вид убийства, когда мать убивает своего ребенка во время родов или вскоре после них.

При исследовании трупов новорожденных эксперту необходимо разрешить ряд вопросов:

1) Является ли младенец новорожденным?

2) Какова продолжительность внутриутробной жизни младенца, является ли он доношенным, зрелым, жизнеспособным?

3) Родился живым или мертвым?

4) Сколько времени жил младенец после рождения?

5) Какова причина смерти?

6) Имелись ли признаки надлежащего ухода за ним?

7) Какова группа крови и Rh-фактор?

Установление новорожденности. С судебно-медицинской точки зрения период новорожденности - промежуток времени от момента рождения до конца первых суток. Существуют признаки новорож-денности: пуповина без демаркационного кольца (зоны асептического воспаления, возникающего на вторые сутки от момента рождения); родовая опухоль; кефалогематома, сыровидная смазка; помарки крови на неповрежденной коже; меконий (первородный кал). Среди перечисленных признаков новорожденности абсолютным признаком является пуповина без демаркации.

Установление доношенности и зрелости, внутриутробного возраста. «Доношенность» и «зрелость» - понятия довольно близкие. Доношенность - срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Нормальные роды наступают на сроке 39-40 недель. К этому времени возрастает и степень физического развития, получившая название «зрелость». Характерным признаком зрелости является устанавливаемый при вскрытии признак Бекляра - наличие ядер окостенения в пяточной и таранной костях и в нижнем эпифизе бедренной кости. Зрелый младенец имеет длину тела не менее 48 см, вес не менее 2,5 кг, волосы на голове густые более 1 см, яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые, плотные хрящи носа и ушей, ногти выступают за кончики пальцев на руках и достигают кончиков на ногах.

О продолжительности внутриутробной жизни младенца судят в основном по длине тела, используя формулу Гаазе: при длине тела более 25 см ее делят на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Получаемый при делении остаток считают показателем жизни в следующем месяце. При длине плода менее 25 см из полученной цифры извлекают квадратный корень. Кроме того, определить продолжительность внутриутробной жизни плода и младенца можно по исследованию ядер окостенения. В пяточной кости диаметр их составляет 8-10,5 мм, в таранной - 6,5-9 мм, в нижнем эпифизе бедренной кости - 5-7 мм. Вес плаценты к концу пятого лунного месяца составляет 180 г, к концу шестого - 275 г, к концу седьмого - 375 г, к концу восьмого - 450 г, к концу девятого - 500 г. Длина пуповины на пятом месяце составляет 35 см, к концу беременности - 50 см (нарастает на 3-4 см каждый месяц).

Определение жизнеспособности. Жизнеспособность плода и младенца - способность его жить вне утробы матери при отсутствии грубых пороков развития. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития - возраст не менее 8 месяцев, длина не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг.

Определение живорожденности и мертворожденности. Критерии живорожденности - возникновение внеутробного легочного дыхания. С первым криком и вдохом легкие, находившиеся при внутриутробной жизни в спавшемся состоянии, начинают расправляться. Одновременно ребенок начинает заглатывать воздух, который заполняет желудок и кишечник в течение ближайших часов после рождения. Мертворожденным считается плод, умерший до родов, во время них или вскоре после родов до появления дыхания. Для определения живорожденности применяют жизненные пробы (легочную Галена-Шрейера и желудочно-кишечную по Бреслау) и гистологическое исследование легочной ткани. Кроме того, существует проба Диллона - установление наличия воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография позволяет обнаружить наличие минимального количества воздуха в пищевом канале, чего нельзя выявить при проведении плавательных проб. Существует ушная проба Вента-Вредена, позволяющая выявить поступление воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Гистологическое исследование легких обязательно для установления живорожденности и мертворожденности: альвеолы и бронхиолы мертворожденных спавшиеся, различных форм и размеров; в дышавших легких альвеолы расправлены.

Определение продолжительности жизни после родов проводится по ряду признаков:

- тонкий кишечник заполняется воздухом через 6 часов;

- демаркационное кольцо - асептическое воспаление вокруг пупочного кольца - появляется к концу суток;

- родовая опухоль и следы мекония сохраняются 2-3 дня. Определение причины смерти плода и новорожденного. Смерть плода

и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной.

Ненасильственная смерть до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма матери; инфекционными заболеваниями и т.п. Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов - внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее инфаркта,

преждевременной отслойки, при прижатии или обвитии пуповиной шейки плода. Часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, наличии пороков развития, несовместимых с жизнью, гемолитической болезни новорожденных и т.п.

Насильственная смерть до родов и во время них встречается довольно редко. Насильственная смерть новорожденного чаще всего наступает от механической асфиксии (странгуляционной, обтураци-онной), от воздействия физических факторов (смерть от переохлаждения), реже встречаются механические повреждения, причиненные острыми и тупыми предметами.

Судебно-медицинское исследование плодов и новорожденных имеет свои особенности. Внутреннее исследование трупа новорожденного младенца всегда начинают с секции шеи, груди и живота. Это обусловлено тем, что в первую очередь надо провести две пробы на живорожденность: легочную (Галена-Шрейера) и желудочно-кишечную (Бреслау). В отличие от вскрытия трупов взрослых лиц срединный разрез кожных покровов начинают не от уровня щитовидного хряща, а проводят через нижнюю губу, рассекая всю толщу нижней губы и ткани подбородка до кости. На шее разрез проникает только через кожу, а на груди - до грудины. До выделения органов грудной клетки надо наложить 6 лигатур: на вход и выход желудка, в трех местах на тонкий кишечник, особо выделив места, где заметно скопление газов, и в конце толстого кишечника.

Исследование извлеченных органов проводится в основном по правилам вскрытия трупов взрослых, однако имеются некоторые особенности. При вскрытии сердца обращают внимание на то, что правая половина его у новорожденного больше левой (масса сердца доношенного младенца - 23-24 г).

Изъятие частей органов и тканей для дополнительных исследований. Взятие крови для определения группы и типа (является обязательным при исследовании трупов неизвестных новорожденных) и на резус-фактор (при подозрении на гемолитическую болезнь, возникшую из-за серологического «конфликта») осуществляется в ходе вскрытия. Для гистологического исследования внутренних органов (является обязательным во всех случаях) берут всегда ткань легкого и, в зависимости от особенностей вскрытия, другие органы и ткани, в том числе ткань плаценты, головной и спинной мозг (при родовых травмах,

асфиксии, врожденном токсоплазмозе), надпочечники (при родовой травме), слюнные, околоушные и подчелюстные железы (для диагностики цитомегалии), мышцы сердца (при фиброэластозе).

Использование для установления живорожденности и мертворож-денности гидростатических (легочной и желудочно-кишечной) проб, гистологического исследования легочной ткани и рентгенологического метода может оказаться полностью недостоверным в случаях поздних изменений трупа (гнилостное разложение, мумификация, жировоск и т.д.). В связи с этим целесообразно применять комплекс лабораторных методов исследования (гистохимия, электрофорез и эмиссионная спектрография).

В случаях когда вместе с трупом младенца доставлена плацента, рекомендуется гистологическое и гистохимическое исследование ее ткани. Исследование белковых фракций сыворотки крови новорожденных с помощью метода электрофореза на бумаге позволяет определить процентное содержание альбуминов и глобулиновых фракций и является важным дифференцирующим признаком живорожденно-сти и мертворожденности. Исследование неорганических элементов легочной ткани, миокарда, крови, ткани печени и плаценты с помощью эмиссионной спектрографии позволяет выявить ряд достоверных признаков для диагностики живорожденности и мертворожден-ности. При эмиссионной спектрографии тканей живорожденных детей исследуется динамика ряда макро- и микроэлементов в зависимости от прекращения плацентарного кровообращения и начала легочного дыхания. Применение данного метода целесообразно и в случаях поздних трупных изменений, так как гниение и мумификация практически не влияют на содержание неорганических элементов в органах и тканях.

Изъятие материала для микробиологического исследования. В случае когда смерть наступила от инфекционного заболевания, последовательность вскрытия полостей и органов трупа новорожденного несколько изменяется: секцию начинают с тех областей тела, откуда должен быть изъят материал, в максимально стерильных условиях.

Изъятие материала для химико-токсикологического исследования. В случае возникновения у эксперта подозрения, что причиной смерти явилось отравление, алгоритм секционного исследования должен быть построен таким образом, чтобы эксперт имел возможность в начале вскрытия взять части и органы трупа для химико-токсикологического исследования.

При составлении «Заключения эксперта» необходимо ответить на вопросы, поставленные перед экспертом (см. выше) при судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного младенца.

▲ Тестовый контроль уровня знаний

Выберите один или несколько правильных, по вашему мнению, ответов.

1. Детоубийством в соответствии со ст. 106 УК РФ является:

1) убийство отцом новорожденного младенца;

2) смерть новорожденного младенца, обусловленная врачебной ошибкой;

3) убийство матерью новорожденного младенца;

4) смерть младенца, вызванная родовой травмой.

2. Признаками новорожденности являются:

1) меконий;

2) сыровидная смазка;

3) влажная сочная пуповина без признаков демаркации;

4) помарки крови на неповрежденной коже младенца;

5) отсутствие пищи в желудке;

6) родовая опухоль.

3. При экспертизе трупа новорожденного младенца необходимо установить:

1) жизнеспособность;

2) продолжительность внутриутробной жизни;

3) причину смерти;

4) живорожденность;

5) детоубийство.

4. Для проведения легочной пробы последовательно погружают в сосуд с водой:

1) весь органокомплекс;

2) органокомплекс груди;

3) легкое;

4) доли легкого;

5) сегменты легкого;

6) мелкие кусочки легких.

5. Причинами асфиксии плода в родах являются:

1) аспирация околоплодных вод;

2) внутриутробная пневмония;

3) крупный плод;

4) сдавление шеи пуповиной;

5) обтурация дыхательных путей слизью.

Τ Контроль усвоения учебного материала частного модуля

Задача 1. По приведенному описанию решите следующие вопросы:

1) является ли младенец новорожденным;

2) является ли младенец живорожденным;

3) выскажитесь о вероятной причине смерти.

Труп младенца завернут в полиэтиленовый пакет. Внутренняя сторона пакета со следами мекония.

При судебно-медицинском исследовании установлено: младенец мужского пола, длиной 51 см, весом 3,1 кг. Окружность головки 35 см. Кожные покровы бледные. На теле следы подсохшей крови, сыровидной смазки. Трупные пятна багрово-синюшного цвета расположены на левой боковой поверхности тела, при надавливании не бледнеют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. На лице вокруг рта и носа ссадины линейной и полулунной формы, коричневого цвета и пергаментной плотности, располагаются по одной линии на левой стороне лица. Лицо синюшное. Пуповина сочная, длиной 3 см, свободный конец ее ровный. Половые органы сформированы правильно, яички опущены в мошонку. Концы ногтевых пластинок на руках заходят за край мякоти пальцев, на ногах доходят до ее краев. Задний проход зияет, кожа в окружности испачкана меконием. В нижнем эпифизе бедренных костей ядро окостенения диаметром 0,6 см. В мягких тканях затылочной области головы выраженный отек, с участками кровоизлияний. Кости черепа без повреждений. Вещество мозга желеобразной консистенции, мягкие мозговые оболочки полнокровны. В мягких тканях шеи спереди разлитое кровоизлияние, имеется перелом подъязычной кости. Гидростатические пробы на живорожденность (легочная и желудочно-кишечная) положительные. Органы грудной и брюшной полостей полнокровны, легкие вздуты. Под плеврой легких и эпикардом множественные темно-красные кровоизлияния. Кровь в полостях сердца и сосудах жидкая. В просвете толстого кишечника меконий.

Болезненных изменений органов и тканей, а также аномалий развития не найдено.

При гистологическом исследовании выявлено: полное расправление легочной ткани, венозное полнокровие внутренних органов. Кровоизлияние в мягкие ткани шеи без воспалительной реакции.

Задача 2. По приведенному описанию решите следующие вопросы:

1) является ли младенец новорожденным;

2) является ли младенец живорожденным;

3) выскажитесь о вероятной причине смерти.

При судебно-медицинском исследовании установлено: труп ребенка женского пола, правильного телосложения, доношенный. Кожные покровы в подмышечных впадинах и складках шеи покрыты сыровидной смазкой. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна бледно-розового цвета в виде отдельных островков расположены на задней поверхности туловища, а также спереди на грудной клетке, при надавливании пальцем не исчезают и не бледнеют. Видимые гнилостные явления отсутствуют. Пуповина с ровно обрезанным концом не перевязана, длиной 46 сантиметров, сочная, серо-розового цвета.

На передней поверхности правой голени в средней трети - буро-красная ссадина пергаментной плотности размерами 2x1,2 см, поверхность которой несколько ниже уровня окружающей кожи.

При внутреннем исследовании трупа найдено: мягкие ткани теменно-затылочной области слегка отечны с мелкими темно-красными кровоизлияниями. На своде черепа, в правой теменной области, начиная от теменного бугра, в радиальном направлении проходят две трещины длиной 2,6 и 4 см. Кости основания черепа целы. В мягких мозговых оболочках больших полушарий, а также в намете мозжечка разлитые кровоизлияния.

Гидростатические пробы (легочная и желудочно-кишечная) положительные.

Каких-либо болезненных изменений, а также аномалий развития органов грудной и брюшной полостей не обнаружено. Отмечается венозное полнокровие органов. В просвете толстого кишечника меконий.

Задача 3. По приведенному описанию решите следующие вопросы:

1) является ли младенец новорожденным;

2) является ли младенец живорожденным;

3) выскажитесь о вероятной причине смерти.

При судебно-медицинском исследовании установлено: труп младенца женского пола, длиной 49 см, весом 2,8 кг. Головка правильной формы, покрыта густыми темными волосами длиной 1,5 см, окружность ее 32 см. На теле следы подсохшей крови, сыровидной смазки. Трупные пятна синюшного цвета, при надавливании не бледнеют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Пуповина сочная, серо-розового цвета, длиной 32 см, периферический конец ее ровный. Половые органы сформированы правильно, половая щель сомкнута. Концы ногтевых пластинок на руках заходят

за край мякоти пальцев, на ногах доходят до ее краев. В нижнем эпифизе бедренных костей ядро окостенения диаметром 0,5 см.

В затылочной области разлитая припухлость. В мягких тканях затылочной области головы выраженный отек с участками кровоизлияний. Кости черепа без повреждений. В мягких мозговых оболочках больших полушарий, а также в намете мозжечка разлитые блестящие кровоизлияния темно-красного цвета. Легочная и желудочно-кишечная гидростатические пробы отрицательные. Органы грудной и брюшной полостей полнокровны. Кровь в полостях сердца и сосудах жидкая. Под плеврой легких и эпикардом множественные темно-красные кровоизлияния. В желудке следы бесцветной вязкой слизи, в просвете толстого кишечника меконий. Аномалий развития не найдено.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 3.4. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Под внезапной смертью понимается смерть, наступившая неожиданно для окружающих от недиагностированного заболевания и вызывающая подозрение на насильственные причины.

Судебно-медицинская диагностика внезапной смерти проводится для:

- исключения насильственной смерти;

- выяснения вида и особенностей танатогенеза внезапной смерти;

- выявления острых инфекционных заболеваний и принятие санитарно-противоэпидемических мер.

Особенности методики судебно-медицинского исследования.

При наружном исследовании и осмотре одежды должно быть обращено внимание на наличие в карманах лекарственных препаратов (валидола, нитроглицерина и др.), врачебных рецептов, выписанных данному больному, других медицинских документов, указывающих на имевшиеся у него заболевания. Обращают внимание на наличие синюшности лица, губ (если кожа лица бледная), наличие розовой крупнопузырчатой пены на губах, цвет ногтевых пластинок пальцев кистей рук. Надавливая пальцем на кожу в поясничной области, передней и внутренней поверхности голеней, в области голеностопных суставов, проверяют наличие или отсутствие отечно-

сти подкожно-жировой клетчатки. Осматривая нижние конечности, отмечают, имеются ли варикозное расширение поверхностных вен голени, трофические сосудистые нарушения на коже голени в виде участков пигментации, дефектов эпидермиса или трофических язв.

При обнаружении повреждений их тщательно исследуют, подробно описывают их особенности. Повреждения могут возникать при падении больного в процессе умирания, при реанимационных мероприятиях, при транспортировке трупа. Описанию повреждений уделяют особое внимание, так как это важно для последующего решения вопроса об их связи с причиной смерти, о механизме и давности их образования. Иногда может возникнуть также вопрос о правильности выполнения врачом приемов реанимации и о роли повреждений, например сердца, печени, ребер и др., в наступившем смертельном исходе. Для решения всех этих вопросов чрезвычайно важное значение имеет установление прижизненного или посмертного происхождения повреждений, в связи с чем ткани из области обнаруженных повреждений должны быть взяты для микроскопического исследования. При возможности производят взвешивание трупа.

Внутреннее исследование. Вскрытие трупа производится по правилам судебно-медицинского исследования трупов с учетом следующих особенностей техники вскрытия отдельных органов в случаях скоропостижной смерти.

Вскрытие сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях производят с установлением типа кровоснабжения и топографо-анатомической локализации патологических процессов, что позволяет произвести наиболее полное исследование коронарной системы и сопоставить ее изменения по соответствующим бассейнам с патологическими процессами в миокарде.

Сердце осматривают после вскрытия сердечной сумки. Отмечают количество и характер жидкости в полости перикарда, наличие перикардиальных сращений и их локализацию, состояние эпикарда (цвет, прозрачность, наложения, аневризматические выпячивания). Для исключения тромбоэмболии легочную артерию вскрывают на месте. После извлечения органокомплекса для исключения аневризмы и других патологических изменений аорту вскрывают продольным разрезом от грудного отдела до аортальных клапанов.

Сердце отсекают от крупных сосудов, измеряют длину, ширину и высоту, а после освобождения полостей от крови и свертков взве-

шивают. На невскрытом сердце исследуют основные стволы венечных артерий на поперечных параллельных сечениях, проводимых в эпи-кардиальной жировой клетчатке через каждый 0,3-0,5 см по всему протяжению магистральных сосудов. Определяют тип кровоснабжения сердца; локализацию атеросклеротических бляшек и степень склерозирования просвета артерий; наличие, локализацию и протяженность тромбов и участков облитерации; наличие заместительных артерий или дополнительных ветвлений коронарных сосудов.

Вскрытие миокарда и полостей сердца производят секционным ножом параллельными разрезами, перпендикулярными продольной оси сердца, в 1-1,5 см один от другого. На поперечных разрезах, захватывающих 2/3 части окружности органа, выполненных на всем протяжении от верхушки до основания сердца, отмечают цвет мышцы, ее консистенцию, характер кровенаполнения, наличие инфарктов, рубцов и др., их локализацию, размеры, цвет, отношение к эпикарду и эндокарду. Затем осматриваются двух- и трехстворчатые клапаны, и секционным ножом, введенным в отверстие клапанов, производят продольные разрезы невскрытых отделов левого и правого сердца, начальных отделов аорты и легочных артерий. Измеряют толщину левого и правого желудочков сердца.

Устанавливают тип кровоснабжения сердца, рассчитывают ате-росклеротический показатель с указанием процента распространенности липидных пятен, атеросклеротических бляшек, осложнений атеросклеротического процесса (атероматоза, кровоизлияний) и кальциноза, других патологических изменений в коронарных артериях и миокарде, которые вносят в таблицу-схему.

Методика раздельного взвешивания желудочков сердца. При гипертрофии левого (гипертоническая болезнь) или правого желудочков («легочное» сердце при хронических заболеваниях легких) используют метод раздельного взвешивания. Сердце взвешивают целиком. Затем по передне-желудочной борозде отсекают оба предсердия с межпредсердной перегородкой, двух- и трехстворчатыми клапанами. Желудочки освобождают от жира и сосудов. Отделяют межжелудочковую перегородку и свободные от нее части левого и правого желудочков; при этом тупая бранша ножниц располагается перпендикулярно к эндокарду. По передней продольной борозде разрез производят со стороны левого желудочка, а по задней продольной борозде - со стороны правого желудочка. При этом линия разреза должна проходить по границе с межжелудочковой перегородкой.

Производят раздельное взвешивание межжелудочковой перегородки, свободных частей левого и правого желудочков сердца. Для определения массы межжелудочковой перегородки, относящейся к левому желудочку, используют формулу

где Л_м - вес перегородки, относящийся к левому желудочку; Л_с - вес свободной части левого желудочка; С - вес перегородки; П_с - вес свободной части правого желудочка.

Путем вычитания из веса перегородки ее части, относящейся к левому желудочку, устанавливают вес части перегородки, соответствующей правому желудочку. Вес свободной части желудочка и вес перегородки, принадлежащей этому отделу сердца, составляют соответствующий вес левого и правого желудочка сердца. У взрослых людей вес левого и правого желудочка составляет 150 г и 70 г, или в процентном отношении к весу сердца соответственно 59 и 26%.

Обнаружение аневризмы при базальных субарахноидальных кровоизлияниях. При базальных субарахноидальных кровоизлияниях извлечение мозга производят с сохранением сосудов основания и максимально низкой перерезкой спинного мозга, позвоночных и сонных артерий. Осматривают оставшиеся в черепе части сонных и позвоночных артерий, отмечают толщину их стенок, наличие атеросклеротических бляшек, аневризматических выпячиваний и других изменений.

После осмотра и описания локализации, цвета и толщины суб-арахноидального кровоизлияния под тонкой струей воды пинцетом и пальцами постепенно освобождают сосуды мозгового артериального круга, передние, средние и задние мозговые артерии и их ветви от мягких мозговых оболочек и свертков крови. Отмечают правильность и симметричность расположения сосудов, толщину их стенок, диаметр, наличие редуцированных и дополнительных ветвей, атеро-склеротических бляшек, аневризм.

При заболеваниях легких локализация патологического процесса устанавливается в соответствии с долевым и сегментарным строением легких.

Изъятие частей и органов трупа для дополнительных исследований.

Во время судебно-медицинского исследования трупа проводится взятие материала на дополнительные исследования:

а) судебно-гистологическое;

б) судебно-химическое;

в) бактериологическое (при подозрении на инфекционное заболевание или пищевое отравление);

г) судебно-биологическое.

Для судебно-гистологического исследования острым секционным ножом вырезают кусочки тканей толщиной не более 1 см. Минимальный набор материала для исследования включает образцы головного мозга, сердца, печени, почки, легкого, щитовидной железы, селезенки, надпочечника, поджелудочной железы. Ткань мозга важно брать из ствола, где находится дыхательный центр, либо из нескольких отделов.

Для судебно-химического анализа на присутствие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления. Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут до 2 мл крови из бедренной вены, 2-3 мл мочи из мочевого пузыря, спинномозговую жидкость и содержимое желудка. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях назначают общий судебно-химический анализ, для которого необходимо изымать в отдельные банки желудок с содержимым, один метр тонкой кишки, не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени с желчным пузырем, одну почку, всю имеющуюся мочу, не менее 200 мл крови, головной мозг, легкое. При исследовании эксгумированного трупа в случаях, подозрительных на отравление, изъятие внутренних органов, их частей или тканей производится по общим правилам (дополнительно исследуются волосы, ногти, кости). Дополнительно на анализ направляются в отдельных банках по 500 г земли из 6 участков могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов). Чтобы исключить случайное попадание отравляющих веществ из почвы в труп изымают для химического анализа части одежды, обивки с нижней поверхности гроба, а также различные предметы, найденные возле трупа.

Для бактериологического исследования кровь берут из сердца (до вскрытия черепа и не повреждая при изъятии грудины крупных вен шеи и средостения во избежание попадания бактерий из воздуха). Прижигают прокаленным шпателем переднюю поверхность правого желудочка, через стенку которого проводят стерильную пипетку или иглу шприца, в которые набирают кровь. Если полость черепа вскрыта или вскрытие уже закончено, взятие крови производят из периферических сосудов, например из локтевой вены. Область локтевой складки смазывают йодом, затем спиртом прижигают.

Прокаленным на спиртовке скальпелем обнажают вену, другим стерильным или этим же вновь прокаленных скальпелем перерезают вену и набирают кровь в стерильную пипетку или шприц (5-10 куб. см и более).

Взятие материала для посевов желательно производить до изъятия органов. Поверхность органа прижигают прокаленным шпателем, на этом же месте стерильным скальпелем вырезают для исследования кусочек размером не менее 3x3x3 см.

Для бактериологического исследования содержимого кишечника выделяют невскрытую часть кишечника длиной 10-12 см, перевязанную лигатурами. Желчный пузырь лучше направлять на исследование целиком, не вскрывая его, отсепаровав от печени и предварительно перевязав шейку.

При вирусных нейроинфекциях проводят бактериологическое исследование кусочков головного и спинного мозга (область коры, подкорковые узлы, аммонов рог, варолиев мост, ножка мозга, продолговатый мозг, спинной мозг на различных уровнях). Обнаженный от мягких тканей череп омывают спиртом. Листовой пилой, обработанной спиртом, производят распил, не повреждая твердую мозговую оболочку. Затем твердую мозговую оболочку омывают спиртом, прижигают прокаленным шпателем, стерильными ножницами вырезают материал для исследования и помещают его в стерильный 50% глицерин.

Также производят бактериоскопическое исследование отпечатков органов и делают мазки. Мазки фиксируют троекратным проведением предметного стекла через пламя горелки (поверхность мазка не должна быть обращена к огню), отпечатки фиксируют смесью абсолютного спирта и абсолютного эфира поровну в течение 20-30 минут или этиловым спиртом (можно денатуратом) - 5 минут.

На судебно-биологическое исследование направляют кровь, взятую из бедренной или плечевой вены, для определения остаточного азота, хлоридов, сахара (только в случаях подозрения на гипергликемию). Кровь в количестве 20-30 мл помещают в пробирку, которую плотно закрывают пробкой, опечатывают и направляют в лабораторию.

Внезапная смерть подразделяется на различные виды в зависимости от того, поражение какой системы организма вызвало ее наступление (сердечной, мозговой и др.). Морфологические признаки внезапной смерти делятся на частные, зависящие от ее причины и танатогенеза, и общие, которые наблюдаются при любой причине внезапной смерти.

Общие признаки внезапной смерти:

- жидкая кровь в полостях сердца и сосудов;

- общее венозное полнокровие;

- мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, а также в строму и паренхиму внутренних органов.

Частные признаки в каждом случае внезапной смерти проявляются поражением какой-либо системы организма, которое привело к летальному исходу.

Причины внезапной смерти и ее диагностика

Ишемическая болезнь сердца. Острая коронарная недостаточность

• Признаки собственно ишемической болезни сердца:

- ишемическое повреждение миокарда;

- кардиосклероз.

• Признаки внезапной смерти от ишемической болезни сердца (острой коронарной недостаточности):

- кардиогенный шок;

- тромбоз коронарных артерий;

- кровоизлияния в бляшку;

- признаки спазма коронарных артерий: надрывы интимы, деструкция эластических мембран, плазматическое пропитывание фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, сладж в венулах;

- фибрилляция желудочков - контрактурные повреждения (полосы пересокращения) кардимиоцитов, очаги фрагментации и глыбчатого распада кардиомиоцитов, изменения микрососудистого русла миокарда (спазм артерий, парез мелких вен, сладж в венулах, дистония капилляров, заполнение некоторых из них плазмой без форменных элементов, мелкие кровоизлияния и отек интерстиция).

Основное заболевание - атеросклероз коронарных артерий (атеро-склеротические бляшки в интиме, как правило, на фоне диффузного интимального утолщения со значительным стенозом просвета этих артерий).

Фоновое заболевание - артериальная гипертензия (первичная или симптоматическая).

Инфаркт миокарда

• Признаки собственно инфаркта миокарда:

- в ишемической (донекротической) стадии дряблость миокарда и расширение полостей сердца;

- в некротической стадии при некрозе кардиомиоцитов очаг приобретает желтовато-серый цвет, окружен геморрагическим венчиком;

- тромбоз коронарных артерий.

• Признаки внезапной смерти от инфаркта миокарда:

- в ишемической стадии - фибрилляция желудочков;

- в некротической стадии при трансмуральном инфаркте миокарда может произойти разрыв сердца, приводящий к тампонаде перикарда.

Основное заболевание - атеросклероз коронарных артерий.

Артериальная гипертония

• Признаки собственно артериальной гипертонии:

- гипертрофия левого желудочка сердца;

- первично сморщенные почки;

- бурые кисты в ткани головного мозга;

- микроскопически выявляемые гипертрофия и диффузный кардиосклероз, гиперэластоз и гипертрофия мышечной оболочки артерий мышечного типа, плазматическое пропитывание, арте-рио- и артериолосклероз, гиалиноз сосудов, гиалиноз и склероз почечных клубочков.

• Признаки внезапной смерти от артериальной гипертонии:

- очаговые кровоизлияния в веществе мозга с прорывом под оболочки или в желудочки головного мозга;

- разрыв расслаивающей аневризмы аорты. Фоновые заболевания:

- заболевания эндокринных желез;

- заболевания почек.

Атеросклероз аорты

• Признаки собственно атеросклероза аорты:

- липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках аорты.

• Признаки внезапной смерти при атеросклерозе аорты:

- свежий разрыв стенки аорты;

- атрофия и очаги дегенерации медии с повреждением и острым кровоизлиянием.

Фоновое заболевание - артериальная гипертензия.

Атеросклероз сосудов головного мозга (церебрососудистые нарушения, инфаркты головного мозга)

• Признаки собственно атеросклероза сосудов головного мозга:

- липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках артерий;

- аневризмы и микроаневризмы, тромбы в просвете измененных сосудов;

- кисты головного мозга.

• Признаки внезапной смерти от атеросклероза сосудов головного мозга:

- очаги размягчения мозга, чаще всего в подкорковых ядрах;

- свежий разрыв стенки артерии и очаги кровоизлияний (разрывы сосудов чаще возникают в области центральных серых узлов и внутренней капсулы, в месте кровоизлияния ткань мозга разрушается и образуется полость - красное размягчение; кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки, в область основания черепа).

Фоновые заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- ишемическая болезнь сердца.

Алкогольная кардиомиопатия

• Признаки собственно алкогольной кардиомиопатии:

- гипертрофия миокарда;

- расширение полостей сердца;

- повышение количества жира под эпикардом;

- признаки хронической алкогольной интоксикации - фиброз мягких мозговых оболочек, увеличение печени и ее жировая дистрофия, липоматоз и фиброз стромы поджелудочной железы;

- гистологические признаки собственно алкогольной кардио-миопатии - неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, липофусциноз кардиомиоцитов, липоматоз стромы, диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз.

• Признак внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии - острая сердечная недостаточность.

Фоновые заболевания:

- жировая дистрофия печени;

- хронический панкреатит.

Идиопатические фиброзирующие заболевания сердца

1) Идиопатический эндокардиальный фиброз

• Признак собственно идиопатического эндокардиального фиброза - при гистологическом исследовании значительный фиброз проводящей системы сердца.

• Признак внезапной смерти от болезни - фибрилляция желудочков.

2) Болезнь Lev (фиброз узлов проводящей системы)

• Признаки собственно болезни Lev - гипертрофированный миокард у пожилых лиц, гладкомышечные клетки в эндокарде левого желудочка при гистологическом исследовании.

• Признак внезапной смерти от болезни Lev - фибрилляция желудочков.

3) Дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данло)

• Признаки собственно дисплазии соединительной ткани:

- астенический тип телосложения, высокий рост, длинные конечности и пальцы, узкая и длинная грудная клетка, выступающая или вдавленная грудина, деформации позвоночника, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки и скелетной мускулатуры, аномалии расположения зубов, варикозное расширение вен нижних конечностей, отсутствие одного или нескольких хрящевых колец в крупных бронхах с развитием хронического бронхита, спланхоптоз, дивертикулез кишечника, долихосигма;

- гистологически определяемые истончение и фрагментация эластических мембран, хаотическое расположение коллагеновых волокон, разрастание соединительной ткани в толще мышечного слоя и вокруг vasa vasorum, разрастание грануляционной ткани при организации пристеночных тромбов, кровоизлияния в мелкие кисты в стенке аорты и др.

• Признаки синдрома Марфана - патология опорно-двигательного аппарата, кардиоваскулярная патология, поражение глаз (миопия, вывих хрусталика, гипоплазия радужки).

• Признак несовершенного остеогенеза - патологическая ломкость костей.

• Признаки синдрома Элерса-Данло - слабость связок и повышенная подвижность суставов.

• Признаки внезапной смерти от дисплазии соединительной ткани:

- при аритмическом танатологическом синдроме - фибрилляция желудочков;

- при клапанном танатологическом синдроме - сердечная недостаточность, вызванная дисплазией клапанов;

- при сосудистом танатологическом синдроме - внезапная коронарная смерть при физической нагрузке, обусловленная аномалией отхождения коронарных артерий; разрыв врожденных аневризм сердца, аорты, сосудов мозга;

- при торако-абдоминальном танатологическом синдроме - сердечная недостаточность, вызванная патологией сердца, аорты и грудной клетки, которые препятствуют нормальной работе сердца.

Миокардиты (саркоидный, ревматический, идиопатический, инфекционно-аллергический, септический и др.)

• Признаки собственно миокардита:

- дряблость миокарда;

- расширение полостей сердца;

- гистологические признаки миокардита - диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз.

• Признаки внезапной смерти от миокардита:

- тромбоз сосудов внутренних органов;

- очаговый миолиз;

- полнокровие и отек стромы миокарда;

- слабовыраженная клеточная пролиферация. Фоновые заболевания:

- инфекционные;

- аллергические.

Бактериальный эндокардит

• Признаки собственно бактериального эндокардита:

- геморрагии на коже, слизистых оболочках;

- мелкие узелки на ладонной поверхности пальцев рук;

- приобретенные пороки сердца.

• Признаки внезапной смерти от бактериального эндокардита:

- тромбоэмболии сосудов жизненно важных органов. Фоновые заболевания:

- инфекционные заболевания;

- аллергические заболевания.

Ревматизм

• Признаки собственно ревматизма:

- бородавчатый эндокардит;

- митральный порок сердца;

- ашофф-талалаевские гранулемы с фибриноидным некрозом в центре.

• Признаки внезапной смерти от ревматизма:

- васкулит коронарных артерий;

- тромбоэмболия артерий легких или мозга;

- инфаркт миокарда в результате тромбоза коронарных артерий.

Менингиты, энцефалиты

• Признаки собственно менингита или энцефалита - воспалительные изменения в оболочках и веществе мозга.

• Признаки внезапной смерти от менингита или энцефалита - острые расстройства кровообращения в паренхиме мозга.

Основные заболевания:

- детские инфекции;

- отиты, синуситы, сепсис;

- проникающие ранения черепа.

Эпилепсия

• Признаки собственно эпилепсии:

- очаговая патология мозга, сращение костей с оболочками, рубцы оболочек;

- свежие и старые повреждения языка от прикуса зубами;

- механические повреждения, полученные при падениях и судорогах;

- быстрое развитие трупного окоченения, которое сильнее обычного;

- расширение мозговых желудочков, узкая аорта, гипоплазия сердца;

- краевой глиоз аммонова рога.

• Признаки внезапной смерти от эпилепсии - общеасфиктические признаки.

Основные заболевания:

- генуинная эпилепсия;

- ранее перенесенные черепно-мозговые травмы;

- хронический алкоголизм.

Туберкулез легких

• Признаки собственно туберкулеза легких: в зависимости от стадии туберкулезного процесса в легких, преимущественно в верхних сегментах, наблюдаются некротические, экссудативные и продуктивные бугорки, а также более крупные очаги.

• Признаки внезапной смерти от туберкулеза легких:

- деструктивные изменения в легких;

- легочное кровотечение;

- признаки острой кровопотери;

- спонтанный пневмоторакс.

Крупозная пневмония

• Признаки собственно крупозной пневмонии:

- плевра тусклая, покрыта фибринозным налетом;

- уплотнение и полнокровие легкого;

- мутный экссудат на поверхности разреза;

- выделения из перерезанных мелких бронхов.

• Признаки внезапной смерти от крупозной пневмонии:

- дистрофические изменения органов;

- полнокровие и отек мозга.

Грипп

• Признаки собственно гриппа:

- гиперемия и набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, кровоизлияния в нее; чередование геморрагических участков с воспалительными, которые имеют разную давность;

- гнойно-геморрагический и язвенно-некротический трахеит.

• Признаки внезапной смерти от гриппа:

- геморрагический отек легких - резкое полнокровие и отек легких, обильные кровоизлияния в ткань легких;

- отек и полнокровие головного мозга и его оболочек.

Тромбогеморрагический синдром (синдром диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови)

• Признаки собственно тромбогеморрагического синдрома:

- желтуха вследствие гемолиза и нарушения циркуляции крови в печени;

- обширные кровоподтеки;

- профузные кровотечения.

• Признак внезапной смерти от тромбогеморрагического синдрома - тромбоз мельчайших сосудов внутренних органов.

Основные заболевания:

- шок;

- обширные травмы;

- массивные некрозы в тканях (инфаркт, гангрена);

- гемолиз;

- переливание несовместимой крови;

- сепсис.

Бронхиальная астма, астматический статус

• Признаки внезапной смерти от астматического статуса:

- слизистые «пробки» в дистальных бронхах;

- фестончатые контуры и эозинофильная инфильтрация стенок бронхов;

- острая эмфизема легких.

Анафилактический шок

• Признаки собственно анафилактического шока - следы (повреждения) в месте введения аллергена.

• Признаки внезапной смерти от анафилактического шока:

- спазм бронхов;

- острая эмфизема легких;

- эозинофильные инфильтраты в легких, сердце, коже;

- тромбы в мелких артериях и артериолах головного мозга.

Опухоли

• Признак собственно болезни - наличие онкологического заболевания.

• Признаки внезапной смерти от болезни:

- массивное кровотечение при распаде опухолей или спонтанном разрыве органов;

- фибрилляция желудочков сердца при злокачественных карци-ноидных опухолях, секретирующих серотонин;

- острая асфиксия в случаях недиагностированных опухолях гортани (трахеи) - резкое сужение просвета гортани, аспирация крови при прорастании стенки сосуда, аспирация продуктов распада и острый отек гортани;

- спонтанный пневмоторакс при распаде опухоли легких;

- острая надпочечниковая недостаточность при первичных опухолях надпочечников, при метастазах в надпочечники, при кровоизлиянии в их корковое вещество.

Тромбоэмболия легочной артерии

• Признаки собственно тромбоэмболии легочной артерии:

- тромбоэмбол, закрывающий просвет легочной артерии.

Основные заболевания:

- мерцательная аритмия с тромбозом ушек предсердия;

- тромбоз вен, травмы, длительный постельный режим у больных;

- последствия простатэктомии;

- тромбоз вен таза у женщин в послеродовом периоде;

- злокачественные опухоли.

Тканевая эмболия

• Признаки внезапной смерти от тканевой эмболии:

- эмболия (жировая) сосудов внутренних органов;

- клеточная эмболия, тромбоз и спазм коронарных артерий;

- фибрилляция желудочков в результате метастатического поражения проводящих путей сердца.

Основные заболевания:

- механическая травма;

- доброкачественные и злокачественные опухоли.

Эклампсия

• Признаки внезапной смерти от эклампсии:

- отек головного мозга;

- кровоизлияния в вещество мозга;

- гепатомегалия, желтоватый цвет печени на разрезе;

- очаговые кровоизлияния;

- участки некроза в печени (при микроскопическом исследовании - дискомплексация печеночной ткани, умеренная жировая дистрофия, некрозы печеночных клеток).

Основное состояние - беременность.

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

• Признаки собственно язвенной болезни желудка или 12-перст-ной кишки:

- астеническая конституция;

- бледность кожных покровов, слабая выраженность трупных пятен;

- наличие язвы.

• Признаки внезапной смерти от язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки:

- массивное гастродуоденальное кровотечение из эррозирован-ных сосудов в дне язвы;

- перфорация в брюшную полость с развитием картины острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии (чаще цирротического генеза)

• Признаки собственно портальной гипертензии:

- варикозное расширение вен геморроидального сплетения;

- варикозное расширение вен в нижней части пищевода;

- расширенные вены вокруг пупка (caput Medusae);

- асцит.

• Признак внезапной смерти при варикозном расширении вен пищевода - профузное пищеводно-желудочное кровотечение в результате повреждения варикозно расширенных вен пищевода.

Основное заболевание - цирроз печени.

Тромбоз брыжеечных артерий

• Признаки собственно тромбоза брыжеечных артерий:

- гангрена кишки;

- выпот в брюшной полости;

- кровь в просвете кишечника. Фоновые заболевания:

- мерцательная аритмия;

- декомпенсированные пороки сердца;

- облитерирующий атеросклероз;

- травма.

Панкреонекроз в связи с закупоркой общего выводного протока камнем из желчевыводящих путей

• Признаки собственно панкреонекроза:

- бледность кожных покровов;

- проявления геморрагического диатеза;

- сине-фиолетовые пятна и экхимозы на животе;

- поджелудочная железа набухшая с матовым оттенком;

- камень в общем желчном протоке;

- желтоватый цвет кожи и внутренних органов. Основное заболевание - желчекаменная болезнь.

Скоропостижная смерть детей от токсических диспепсий и детских инфекций

• Признаки собственно токсических диспепсий и детских инфекций:

- поражение кишечника;

- поражение органов дыхания;

- явления геморрагического диатеза.

• Признаки внезапной смерти от токсических диспепсий и детских инфекций:

- напряжение твердой мозговой оболочки;

- уплощение и сглаженность извилин мозга;

- полнокровие мягких мозговых оболочек;

- отек головного мозга.