ГЛАВА 8. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

8.1. РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого занимает 1-е место среди опухолей различной локализации. Заболеваемость раком легкого неуклонно возрастает. Злокачественные опухоли легких являются самым распространенным злокачественным новообразованием в западных странах. Эти опухоли занимают первое место среди остальных опухолей человека по причине смерти, независимо от пола. Наиболее типичным уровнем заболеваемости раком легкого для различных регионов России среди мужчин является 50-70 на 100 тыс. населения, среди женщин - 5-15 на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире вновь заболевает около 1,2 млн человек. Ожидается, что заболеваемость раком легкого и инвалидность вследствие этого сохранит такой же уровень среди всех групп новообразований и в будущем.

Рак легкого - понятие собирательное, сюда включены опухоли разного происхождения - из эпителия альвеол, бронхиол, слизис- тых желез бронхов и т.д. Эти опухоли в основном представлены аденокарциномами. Источником раковых опухолей легкого служат клетки, выстилающие альвеолы в паренхиме легких и эпителиоциты слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Все раковые опухоли отличаются склонностью к рецидивам и раннему лим- фогенному и гематогенному метастазированию. Неэпителиальные опухоли легких развиваются очень редко. Их источником являются интерстициальные ткани легкого. Дифференцировать опухоли легкого необходимо практически со всеми заболеваниями легких с пневмонией (при пневмониеподобной форме рака), туберкуломой, кистой или гамартомой, пневмосклерозом, абсцессом, а также с метастазами в легкие злокачественных новообразований других органов. Периферический рак легкого иногда симулирует мезотелиома плевры. Ателектаз легкого может быть вызван экстралегочными причинами: сдавление кистой средостения, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами (лимфогрануломатоз, туберкулез, саркоидоз Бека). Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - системное заболевание, сопровождающееся образованием эпителиоидно-кле-

точных гранулем, без казеоза. В последующем гранулемы рассасываются или на их месте развивается гиалиновая соединительная ткань. В легких образованию гранулемы предшествуют интерстициальный пневмонит и альвеолит. Гранулемы развиваются в интерстициальной ткани и вдоль междольковых перегородок. Чаще всего при саркоидозе поражаются легкие (80-90%), но встречается и изолированное поражение внутригрудных и шейных лимфатических узлов, что имеет место в 8% случаев заболевания и имеет сходные с опухолями клинические проявления.

Из факторов, влияющих на развитие рака легкого, самым очевидным является курение. Оно по механизму воздействия соответствует варианту химического канцерогенеза. Статистические исследования показали, что уровень заболеваемости соответствует уровню распространенности курения среди населения за 10 лет до выявления заболевания. Пассивное курение также резко увеличивает риск развития рака легкого. Табачный дым содержит более 3800 химических веществ, большинство из которых являются канцерогенами. Рак легкого иногда является профессиональным заболеванием. Так, работа, связанная с вдыханием пыли радиоактивных руд, каменноугольных смол, соединений никеля, мышьяка, хрома, асбеста, железных руд, с выплавкой и прокатом железа, алюминия, бериллия, провоцирует развитие рака легкого. Доказано, что и в деревообрабатывающей промышленности имеются канцерогенные воздействия. Если человек подвержен воздействию нескольких канцерогенных факторов, то они оказывают компликативное (от лат. complicatio - умножение) действие.

Канцерогены попадают в легкие при вдыхании загрязненного воздуха или гематогенным путем. Причем возникновение центрального рака связывают с вдыханием канцерогенов, а периферический рак - с гематогенным поступлением канцерогенов к ткани легкого.

В диагностике опухолей легкого одним из основных методов обследования является рентгенологический. Обзорная рентгенография выявляет тот или иной вариант «затемнения» легочного поля, что является основанием для построения плана дальнейшего обследования. При минимальных размерах первичной опухоли тень опухоли практически не видна. В последующем при появлении развернутой клинико-рентгенологической картины, если есть возможность, нередко удается проследить ретроспективно минимальные рентгенологические проявления опухоли за 6 месяцев и более.

Развернутая клиническая картина очень разнообразна и зависит от формы роста опухоли и в большей степени, от сопутствующих функциональных нарушений: уменьшения прозрачности и объема легочной ткани, фрагментарного усиления сосудистого рисунка до ателектаза пораженной доли. Все регионарные лимфоузлы легких расположены выше диафрагмы. Кроме собственно внутригрудных к регионарным относятся и надключичные лимфатические узлы, что следует учитывать при обнаружении их метастатического поражения. Гематогенное метастазирование при раке легкого наиболее часто отмечается в головной мозг, кости, надпочечники, а также в противоположное легкое, перикард, почки и др. При раке легкого возможно поражение любого органа.

В значительной степени уточняют распространенность процесса КТ и МРТ легких, однако эти методы не позволяют дифференцировать гематогенные метастазы в лимфоузлах средостения при пер- вичной опухоли другого органа или медиастинального реактивного лимфаденита. Уточнение характера обнаруженных в средостении объемных новообразований требует оценки всех данных клинического обследования и морфологической верификации. Радиоизотопные исследования, позитронная эмиссионная томография с ¹⁸F-фторди- оксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) являются очень информативными вариантами для диагностики рака и других опухолей легкого.

Фибробронхоскопия в большинстве случаев позволяет уточнить морфологический диагноз, уточнить распространенность по брон- хиальному дереву, форму опухолевого роста. Забор материала для морфологического исследования получают путем смыва, аспирации, браш-биопсии, кюретажа, мазков отпечатков. Биопсию можно выполнить как при фиброскопии, так и при торакальной игловой биопсии. Медиастиноскопию и диагностическую торакотомии выполняют обычно при нерезектабельных процессах для установления морфо- логических характеристик процесса и определения возможностей химиолучевого лечения.

По локализации различают опухоли следующих видов: центральный рак локализуется в главном, долевых, сегментарных бронхах - наиболее крупных стволах бронхолегочного дерева. По форме роста различают:

•  эндобронхиальный;

•  перибронхиальный узловой;

•  перибронхиальный разветвленный.

Эндобронхиальный рак - экзофитный рак, растущий в сторону полого органа. Для него характерно пневмониеподобное течение после того, как наступит нарушение дренажной функции бронхов. Перибронхиальный рак - эндофитный рак, растущий в сторону легочной ткани либо в форме узла, либо вдоль анатомически разветвленных бронхов. Последний вариант, разветвленный, отличает расположение вокруг ветвящихся бронхов, что вызывает в итоге муфтообразное сужение просвета. В связи с чем отмечается длительное бессимптомное течение. Окончательное суждение о форме роста опухоли можно получить только при изучении удаленного препарата. В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли, когда в препарате можно отметить наличие всех вариантов роста опухоли с преимущественным проявлением одного из них.

Периферический рак локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Он обычно представляет собой округлое образование, хорошо распознаваемое на рентгенограммах, чаще случайно или при диспансеризации. Активно обращаются пациенты, страдающие осложненными формами, например пневмониеподобным раком. Периферический рак в виде круглой или узловатой опухоли различают в зависимости от наличия или отсутствия связи с просветом бронха. Также выделяют полостную форму. Появление полости в опухоли связано с распадом центральных отделов опухоли. Прогноз при периферическом раке более благоприятный, чем при центральном, хотя разветвленная форма и рак Пенкоста чаще всего являются неоперабельными.

Рак верхушки легкого, рак Пенкоста, называемый по имени описавшего его автора (Pancoast Н.К., 1924), характеризуется специфическим клиническим течением. Опухоль возникает в апикальной части легкого с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и поперечных отростков нижних шейных и верхнегрудных позвонков. Часто поражается пограничный симпатический шейный ствол и его шейно-грудной (звездчатый) ганглий, развивается синдром КлодаБернара-Горнера. При этой опухоли часто отмечается сдавление подключичных сосудов с развитием соответствующей симптоматики в руке. При поражении шейных корешков, формирующих плечевое сплетение, и при сдавлении спинномозгового канала развиваются боли в области плечевого сустава и плеча, отмечается гипостезия и анестезия зоны предплечья, затем прогрессирующая атрофия мышц предплечья.

Атипичные формы отличает особенность метастазирования (милиарный карциноматоз, медиастинальный рак и др.). Иногда они проявляются массивным метастатическим процессом в медиастинальных лимфоузлах или отдаленных органах, в то время как первичная опухоль имеет небольшие размеры, может длительно не диагностироваться и давать повод для поиска так называемого пер- вичного очага в других органах.

Клинические проявления рака легкого зависят от калибра пораженного опухолью бронха и спровоцированных опухолью функцио- нальных нарушений. Первичными симптомами, как правило, являются кашель, кровохарканье, одышка. Затем появляются лихорадка, боли в грудной клетке и симптомы, обусловленные распространением опухоли на соседние структуры и метастазированием.

По гистологической структуре различают две основные формы рака легкого, требующие различной лечебной тактики. Дифферен- цированные формы имеют общее наименование - немелкоклеточный рак легкого (80%). Сюда относятся плоскоклеточный рак без ороговения и с ороговением; аденокарцинома; крупноклеточный рак. Недифференцированный рак легкого - мелкоклеточный рак легкого, называют иногда еще полиморфноклеточным (20%). Мелкоклеточный рак и другие низкодифференцированные формы отличаются высокой биологической агрессивностью, неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость при низкодифференцированной форме составляет 4-5%.

Классификация рака легкого по системе TNM используется в основном для немелкоклеточного рака легкого. Для мелкоклеточного рака, учитывая преимущественное обнаружение распространенных впервые выявленных образований, чаще употребляют определения «ограниченный мелкоклеточный рак легкого» и «распространенный мелкоклеточный рак легкого».

Клиническая классификация немелкоклеточного рака легкого по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно. К этому символу прибегают в тех случаях, когда при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов обнаружены опухолевые клетки, но с помощью рентгенологического способа обследования или при фиброскопии первичную опухоль выявить не удается.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль с размерами, не превышающими 3 см или менее в наибольшем измерении. Вокруг опухоли определяется легочная ткань или висцеральная плевра. Опухоли любого размера, ограниченные стенками бронха, но не поражающие главный бронх.

Т2 - опухоль больше 3 см в наибольшем измерении. Главный бронх поражен дистальнее карины или на расстоянии не более 2 см по протяженности. Опухолевым процессом может быть затронута висцеральная плевра. Или опухоль с ателектазом легкого, но не поражающая ткань всего легкого.

Т3 - опухоль любого размера, если отмечено распространение на грудную стенку, ребра, включая рак Пенкоста. Опухоли, распространяющиеся на диафрагму, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда. Или опухоли главного бронха не ближе 2 см от карины. Может быть ателектаз легкого.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на карину, органы средостения, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков. Опухолевые локусы в том же или другом легком и/или плевральный выпот.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы во внутрилегочных или/и прикорневых лимфатических узлах на стороне поражения.

N2 - метастазы в лимфоузлы средостения и/или нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

N3 - метастазы в контралатеральные медиастинальные и прикорневые лимфоузлы. Гомолатеральные предлестничные и надключичные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы. К отдаленным приравнивается внутриорганный метастаз с той же или противоположной стороны (см. Т4).

При раке легкого особенно важными, определяющими характер лечения являются размер первичной опухоли, степень вовлечения регионарных метастазов и факт гематогенного распространения. Предоперационная лучевая терапия уменьшает размеры опухоли, перифокальное воспаление. Облучение используют и в послеоперационном периоде, особенно при нерадикальных и условно радикальных операциях.

Общепринятыми методами лечения больных немелкоклеточным раком легкого являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинация. Основным компонентом лечения является операция, хотя операбельность при раке легкого отмечается не часто и составляет всего от 12 до 20%. Радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией бронхов, трахеи (реконструктивно-пластические операции), билобэктомия и др.

В настоящее время при небольших опухолях, расположенных в крупных бронхах, применяется эндоскопическая лазерная фото- деструкция опухоли. При периферических опухолях у лиц старшего возраста успешно применяется краевая резекция, нередко с применением эндоторакальной технологии. При расширенной лобили пневмонэктомии радикализм хирургического вмешательства достигается удалением единым блоком пораженного участка органа и регионар- ных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой и пересечением бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли. Отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически в краях пересеченных бронхов и сосудов, при изучении операционного материала должно подтвердить радикализм операции. Комбинированные резекции в хирургии рака легкого применяются при распростра- нении опухолевого процесса на соседние органы. Соответственно различают в зависимости от распространения хирургического вмешательства на соответствующие органы - сосудисто-предсердный, трахеобронхиальный, париетодиафрагмальный варианты комбинированных резекций.

Комбинированное лечение рака легкого заключается в дополнении хирургического лечения различными видами дооперационного, во время операции и послеоперационного лучевого лечения (в том числе интенсивно-концентрированная предоперационная лучевая терапия). В комбинации используют также хирургическое лечение и химиотерапию. Комплексное лечение, заключающееся в сочетании

хирургического, лучевого лечения, химио- и гормональной терапии и назначении стимуляторов иммунного процесса, все чаще применяется в далеко зашедших стадиях рака легкого.

Мелкоклеточный рак легкого - своеобразная форма рака, характеризующаяся быстрым ростом, ранней генерализацией. В подавляющем большинстве случаев у больных к моменту установления диагноза уже имеется распространенная форма опухоли. Локализованными считаются опухоли, располагающиеся в одном легком, сопровож- дающиеся поражением регионарных и контралатеральных лимфатических узлов корня легкого, средостения и гомолатеральных надключичных. В этих случаях возможно облучение с одного поля. При ранних стадиях мелкоклеточного рака возможно и хирургическое лечение, однако операция, даже в комбинации с облучением, не дает удовлетворительных отдаленных результатов. Обычно такие формы опухолей характеризует высокая чувствительность к лучевой и химиотерапии, поэтому именно эти методы лечения используются в основном при лечении мелкоклеточного рака легкого. Только использование химиотерапии достоверно увеличивает выживаемость больных.

8.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Легкие являются органом, где наиболее часто локализуются метастазы гематогенного характера. Это обстоятельство связывают с тем, что, во-первых, в этом органе имеется обширная капиллярная сеть. Во-вторых, легкие - первый внутренний орган, через который протекает венозная кровь после слияния ее с наиболее крупными лимфатическими сосудами (малый круг кровообращения). Легочные метастазы характерны при оттоке крови непосредственно в малый круг кровообращения, минуя печень. Это саркомы как костные, так и мягкотканные, опухоли матки, почки, надпочечника, яичек, яичника, органов головы и шеи. В то время как при злокачественных опухолях различных отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы метастазы в первую очередь поражают печень и лишь затем легкие.

Частота и характер гематогенного метастазирования в легкие зависят от локализации и биологических свойств первичной опухоли. Обнаружение легочных метастазов требует обследования всех остальных органов, в которые может метастазировать опухоль, т.е.

необходимо установление истинного распространения опухоли. Необходимо иметь в виду, что метастазы в легкие, в свою очередь, как и любые вторичные опухоли, сами могут быть источником мета- стазирования.

Определение всего объема метастазирования, как регионарного, так и гематогенного, существенно влияет на выбор последующего лечения. Метастазы в легких могут быть множественными, единичными (как правило, не более трех) и солитарными. Для некоторых видов опухолей типичным является то, что легкие длительное время являются единственным местом для реализации гематогенных метастазов (саркомы, хорионэпителиома матки, рак почки) (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Обширный метастаз в правое легкое опухоли тела матки

Солитарные метастазы в легких отмечены примерно в 1% случаев. Клинические проявления совпадают с таковыми при периферическом раке легкого и зависят от локализации, соотношения с просветом бронха, вентилирующего участок пораженного легкого, сопутствующих воспалительных явлений. Симптомы - кашель, кровохарканье, одышка - отмечаются в первую очередь, так же как и при первичной опухоли легкого. Боли появляются при распространении опухоли на плевру или кости.

Разрешающая способность рутинного рентгенологического исследования легких - выявление опухоли 0,2-0,3 мм, но расценить столь рано солитарный метастаз обычно не удается. Минимальный размер диагностируемого солитарного метастаза, как правило, имеет размер около 1,0 см в диаметре.

Более точную и раннюю диагностику обеспечивают КТ и МРТ. Для этих исследований нет ограничений, обусловленных «реберной или сердечной тенью», следовательно, ткань легкого может быть изучена более подробно. При метастазах в легких для решения об их адекватном лечении обследование пациента должно исключать рецидив первичной опухоли и другие метастазы как в грудной полости, так и в других регионах. Методологически приемы диагностики такие же как и при первичной опухоли легких и соответствующих органов первичного и возможного другого гематогенного пораже- ния.

В большинстве случаев множественных метастазов в легкие осуществляют лишь паллиативную химиотерапию, вариант которой зависит от морфологической структуры опухоли. Эффективность химиотерапии зависит от чувствительности первичных опухолей. Единичные метастазы, как правило, не более трех, в случае компактного или одностороннего расположения, подвергают чаще химиолучевому лечению. Наиболее радикальные варианты лечения осуществимы, как правило, при солитарных метастазах. Они наиболее часто локализуются в периферических отделах легких, что создает предпосылки для успешного осуществления комбинированного или хирургического лечения.

Метастатический опухолевый плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других опухолях. Клинические проявления опухолевых плевритов нередко требуют лечебных мероприятий, выполняемых по жизненным показаниям. Обычно плевриты сопровождаются одышкой, кашлем, вынужденным положением тела (больной спит сидя, малоподвижен из-за сильной одышки при малейшем напряжении). Это осложнение опухолевого процесса во многом определяет течение заболевания. Плевритом проявляется диссеминация опухоли по плевре. Такое распространение опухоли приводит к нарушению проницаемости плевральных листков, блоку путей лимфооттока, следствием чего является скопление жидкости в плевральной полости. Состав жидкости, содержащейся в полости плевры, может

быть различным: серозный, геморрагический, гной, хилезный. В этой жидкости содержится белок, метаболиты, электролиты. Их потеря при эвакуации, как правило, невосполнима для организма. После удаления жидкость может быстро накапливаться снова, это является крайне неблагоприятным фактором в развитии болезни. Предпочтительнее длительная катетеризация плевральной полости. Через катетер может быть введено склерозирующее вещество (тальк, тетрациклин и др.) для облитерации полости плевры, может вводиться химиоили иммунопрепарат. Удаленная жидкость иногда подвергается очистке от опухолевых клеток и вводится внутривенно в качестве плазмозамещающего раствора. Геморрагический характер содержимого плевральной полости свидетельствует о поражении сосудистой стенки, следовательно, о распространенном и агрессивном метастатическом процессе.