ГЛАВА 5. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. ПРИНЦИПЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Более 100 лет тому назад термин «предрак» предложил французский ученый - дерматолог Дюбрейль (N. Dubreuilh). Этим термином обозначаются процессы, которые предшествуют развитию опухоли, но не всегда развитие таких процессов заканчивается образованием последней. Кроме того, S.C. Becks в 1933 г. предложено деление предраковых состояний на облигатные и факультативные. Кроме понятия «предрак» специалистам различных областей медицины известно понятие фоновых предопухолевых заболеваний. Степень атипии, обнаруженная в цитологическом или гистологическом препарате, определяет принадлежность предопухолевого состояния к той или иной категории.

При предопухолевой патологии всех уровней отмечается серьезное нарушение процессов ороговения и отмечены факты развития раковой опухоли, разве что с меньшей частотой. Признаки атипии в глубоких слоях покровного эпителия замечены при всех предопухолевых заболеваниях. Это подтверждают данные ультрамикроскопического и гистохимического исследования.

Основоположник отечественной школы онкологии Н.Н. Петров расценивал процессы, обозначаемые термином «предрак», как дис- трофические изменения эпителия, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, в других случаях переходят в рак, что, как правило, бывает связано с продолжающимся действием канцерогенного фактора. В любом случае, по современным представлениям, развитие рака - многоступенчатый и часто довольно длительный процесс.

Предопухолевые изменения могут существовать долгое время без заметной динамики, или демонстрировать рост без признаков про- грессирования, когда наблюдается количественное увеличение без усиления явлений анаплазии, обусловливающей в конечном итоге озлокачествление. Прекращение действия канцерогена может предотвратить процесс озлокачествления, даже когда данному заболева-

нию по пути к раковому перерождению осталось претерпеть незначительную трансформацию. По выражению В.С. Шапота (1975): «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак».

В настоящее время в клинической практике определены нозологические формы, предшествующие раку, с большим или меньшим онкологическим риском, подлежащие диспансерному наблюдению. Эти заболевания известны как предраковые и нуждаются в лечении и/или диспансерном наблюдении с целью профилактики злокачественного перерождения. Если возможно, предопухолевую патологию излечивают радикально. При склонности к хроническому течению предопухолевого процесса его подвергают постоянному наблюдению с применением возможного профилактического лечения.

Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, которые достаточно часто не фиксируются по причине обращения больного к врачу только после развития новообразования. Считается, что случаи бурного роста опухоли на фоне кажущегося полного здоровья, без признаков предопухолевого заболевания также имеют кратковременные этапы развития предраковых изменений. Следует учесть, что представления о происходящих изменениях еще очень неполные, в частности, редкие случаи резорбции развившейся опухоли еще совершенно не имеют объяснения и не зависят от лечения современными способами.

Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выходящая за рамки функционально детерминированных гиперпластических про- цессов, сопровождающихся патологическими изменениями клеточных структур, и чем больше выражены повреждения процессов деления, тем выше вероятность развития рака. Предраковые заболевания в зависимости от частоты перехода в рак клиницисты делят на облигатные, при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев, и факультативные, на почве которых рак развивается зна- чительно реже.

Выявление выраженной атипии заставляют предпринимать более радикальные способы лечения предопухолевой патологии, чаще всего это хирургическое лечение, целью которого является удаление всего патологически измененного участка ткани. Нередко эти заболевания имеют хронический характер и нуждаются в повторных курсах лечения и динамическом наблюдении. Для исключения малигнизации при первичном обращении и в процессе лечения и наблюдения

проводится цитологическое и гистологическое исследование, при необходимости его делают неоднократно (рецидив, остаточные изменения, подозрение на перерождение).

Организационные проблемы в отечественной клинической практике заставляют врачей общей лечебной сети различать факультативные и облигатные предраки, так как облигатные предраки подлежат учету и лечению у онкологов. Факультативные предраки подлежат лечению и диспансерному наблюдению у врачей соответствующей специальности. Больные с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями внутренних органов нуждаются в периодическом обследовании и консервативном лечении. Например, больные страдающие язвенной болезнью, находятся под наблюдением терапевтов; лица, страдающие факультативным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и т.д., наблюдаются у соответствующих специалистов. При обострении хронических предопухолевых заболеваний они подлежат госпитализации, проведению обследования и консервативного лечения.

Морфологические явления, соответствующие пролиферативным процессам, следующие.

АКАНТОЗ - характеризуется утолщением эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации клеток базального и шиповатого слоев. В результате этого процесса появляются такие первичные элементы, как лихенизация или при более глубоком процессе - узелок.

ПАРАКЕРАТОЗ характеризуется неполным ороговением поверхностных клеток шиповатого слоя, при этом в них сохраняются уплощенные вытянутые ядра. Фаза образования кератогиалина и элеидина выпадает, это приводит к отсутствию блестящего и зернистого слоев. Из клеток рогового слоя исчезает кератин. При данном процессе наблюдается выраженное шелушение эпидермиса. Под образующимися чешуйками, легко отторгающимися, проявляются такие первичные элементы повреждения покровного эпителия, как пятна, лихенизации, вегетации, узлы и узелки.

ДИСКЕРАТОЗ - является также следствием неправильного ороговения. Он характеризуется образованием избыточного количества кератина в каждой отдельной эпителиальной клетке. Последние становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме, называемой «тельца Дарье». В последствии эти крупные клетки превращаются в гомогенные ацидофильные образования со следа-

ми мелких пикнотических ядер. Дискератоз типичен при старении. Агрессивный, злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.

ГИПЕРКЕРАТОЗ - чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может образоваться в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушение обменного характера).

ПАПИЛЛОМАТОЗ - представляет собой разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки, сопровождающееся врастанием его в эпителий. Папилломатоз наблюдается при хронической травме слизистой оболочки нёба протезом или при других хронических травмах.

Ранние, клинически улавливаемые предраковые изменения не имеют ярко выраженных признаков, часто не сопровождаются какими-либо субъективными расстройствами. Известно, что зоны покровного эпителия области головы и шеи устойчивы к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций и обладают повышенной регенераторной способностью в связи с особенностями локализации и выполняемой функции. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания.

5.2. ПРЕДОПУХОЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Для области головы и шеи предопухолевые заболевания особенно демонстративны, так как почти все они являются визуальными, т.е. диагностируются при визуальном и общем клиническом осмотре. С появлением эндоскопической техники предопухолевая патология покровного эпителия полых органов также стала более доступной. В практике отделений опухолей головы и шеи эндоскопическая техника используется для осмотра носо- и гортаноглотки, гортани, полости носа, придаточных пазух.

Решающая роль в диагностике предопухолевой патологии головы и шеи отводится врачу «первого контакта» - стоматологу, оториноларингологу, терапевту. Внимательный осмотр с хорошим освещением кожных покровов, красной каймы губ, всех отделов полости рта,

при необходимости с использованием увеличения (лупа), а также пальпация области шеи должны входить в обязательный комплекс обследования каждого пациента во время поликлинического приема. Это позволяет вовремя выявить предраковые состояния визуальных локализаций. Во всех указанных органах поверхностные изменения относятся к визуальным.

Во всех случаях когда имеется выраженный гиперпластический процесс, сопровождающий то или иное заболевание слизистой полости рта или губ, возникает проблема гистологического исследования и адекватного лечения. Существует правило, если гиперпластический процесс слизистой оболочки полости рта или красной каймы нижней губы не поддается консервативному лечению в течение 10-14 дней, то необходимо морфологическое исследование.

Предраковые заболевания слизистой оболочки челюстно-лицевой области наблюдаются чаще у мужчин, преимущественно после 60-летнего возраста. Развитию предраковых состояний сопровождающихся, как правило, активным делением клеток способствуют различные длительно воздействующие экзогенные или эндогенные канцерогенные факторы, провоцирующие хроническое воспаление. Возможны дискомплексация клеток шиповатого слоя и клеточная атипия. Переход в рак может происходить без субъективных и объ- ективных клинических симптомов.

В области головы и шеи имеется три вида покровного эпителия. Практически любое визуально определяемое повреждение каждого из них должно заставить врача предпринять обследование больного для исключения опухолевой патологии. Должны настораживать отклонения тканей от нормального строения, изменение цвета, рельефа, расположение очага поражения по отношению к поверхности окружающих тканей, а также нарушение целостности эпителия с образованием эрозии или язвы. Очаг поражения изменяется в процессе формирования, под воздействием лечебных мероприятий, а при факультативном предраке, если исключить воздействие фактора провоцирующего процессы дискератоза (коррекция протеза, острого края зуба, исключение курения и проч.), возможен его самопроизвольный регресс.

Кожа лица, головы и шеи почти вся бывает открытой и, следовательно, подвергается инсоляции, и другим воздействиям физических, метеорологических и бытовых химических факторов. Развитие предраковых и раковых заболеваний кожи связано с канцерогенным

воздействием ультрафиолетового излучения, химических агентов, ионизирующего излучения. Защита открытых частей тела - лица, рук, ног - от солнца имеет особое значение при работе на открытом воздухе (поля, стройка, другие производства).

В результате специфической вирусной инфекции также развиваются некоторые предраки. Особенно часто в очагах поверхностного дискератоза обнаруживают вирус папилломы человека штаммов: HVP-16, HVP-31-35, HVP-51-54 и др. При гистологическом изучении предраковых изменений кожи обнаруживают воспалительные и гиперпластические процессы.

Актинический кератоз, сенильный кератоз наиболее частое заболевание кожи, свойственное в большей степени мужчинам после 60 лет, в основном блондинам с голубыми глазами. Озлокачествление наступает спустя годы после появления образования, примерно в соотношении 1:1000, в целом, рак таких локализаций протекает благоприятно, метастазирует редко.

Слизистая оболочка полости рта устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций, обладает повышенной регенераторной способностью. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания, как правило, являющиеся фоновыми для воздействия опухолевых заболеваний. Врачам общей лечебной сети необходимо знание клиники, принципов диагностики и лечения предопухолевой патологии.

Если при остром течении процесса преобладают альтеративные и экссудативные изменения, то при хронических воспалительных процессах - пролиферативные. Эти процессы приводят к нарушениям процессов ороговения и представляют собой особую опасность в отношении опухолевого перерождения. Предрак слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани часто возникает в результате воздействия горячей и острой пищи, некоторых химических веществ. Особенно вредны вещества, сопровождающие процесс курения в сочетании с кумулятивным действием алкоголя. Основой профилактики рака слизистой оболочки полости рта является санация полости рта: лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита, поддерживающих инфекцию, отказ от курения, избыточного упо- требления алкоголя и других вредных привычек.

Красная кайма губ, имея черты и кожи и слизистой оболочки, обладает и своими особенностями морфологического строения. В

развитии предрака губы имеют значение внешние неблагоприятные климатические воздействия, такие как систематическое обветрива- ние, солнечные ожоги, обморожение, а также термическое и канцерогенное воздействие веществ, сопутствующих курению. Здесь возникают некоторые предопухолевые заболевания, не имеющие аналогов ни на коже, ни на слизистой оболочке полости рта, по клинико-морфологической картине не укладывающиеся в типичную картину предракового продуктивного дискератоза этих локализаций.

Поэтому предопухолевые изменения губ были выделены в отдельные формы предраков красной каймы. Актинический хейлит - заболевание, сходное по механизму возникновения и развитию с сенильным кератозом, а также - бородавчатый (узелковый) предрак и ограниченный предраковый гиперкератоз. К этой группе относят также абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

Лейкоплакия - заболевание, характеризующееся избыточным ороговением слизистой оболочки полости рта или красной каймы, преимущественно нижней губы. В полости рта наиболее частая локализация - на щеках вдоль линии проекции смыкания зубов, на твердом нёбе, вблизи углов рта. Проявляется в виде бляшек белого цвета, покрытых мягкими чешуйками. Клинически выделяют несколько форм лейкоплакии: плоскую, веррукозную и эрозивную, которые представляют собой несколько ступеней одного процесса, когда по мере усиления процессов ороговения на поверхности лейкоплакии возникает избыток белесых наложений с мелкопапилломатозной поверхностью, затем либо от прикусывания, либо от травмы пищевым комком на этих местах обнажается эрозивная поверхность. Лейкоплакия характерна для людей в возрасте 50-70 лет, более часто отмечается у мужчин, особенно курящих. Типично обнаружение вируса папилломы человека штаммов HVP-11 и HVP-16. Рак на фоне лейкоплакии развивается в 7-13% случаев и имеет склонность к частому и раннему метастазированию.

Причинами хронической травмы и воспаления, следовательно, фонового предракового процесса, могут быть острые края, укороченные границы съемного протеза, заостренные гнутые и литые кламмеры, острые края искусственных зубов, а также стертые металлические коронки, длинные широкие коронки, большая изношенность металлических протезов, разнородные металлы и др. Поверхности, подвергающиеся длительной механической травме, представляют собой длительно незаживающую, болезненную язву с уплотненным дном.

Таблица 5.1. Классификация фоновых и предопухолевых заболеваний в области головы и шеи

Рис. 5.1. Кератоакантома кожи наружного носа

Болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и внутридермальную эпителиому Ядассона по международной классификации относят к внутриэпидермальному раку - cancer in situ. Болезнь Боуэна связывают с воздействием солнечного излучения. Проявляется она в виде одиночного или множественных очагов на коже любого участка тела, слизистых или красной кайме губ. Вначале это участок гиперемии кожи округлой или неправильной формы. Затем по мере разрастания участок приподнимается над здоровой поверхностью, появляются признаки гиперкератоза, бородавчатые разрастания по периферии,

мокнутие, корочки. Болезнь Боуэна может оставаться поверхностным раком или трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Эритроплазия Кейра - заболевание, типичное для женских и мужских половых органов (головки полового члена, половых губ и влагалища у женщин), но описано и на слизистой оболочке полости рта. Также представляет собой поверхностный рак. Клинически это участок слизистой с бархатистой или блестящей поверхностью, позже могут появляться корки и эрозии. Погружной рост отмечается в 30% случаев.

Внутридермальная эпителиома Ядассона проявляется изменениями в мальпигиевом слое эпидермиса в виде резко ограниченных опухолевых островков, расположенных в шиповидном слое выше базальной мембраны. Сохраняется четкая граница эпидермиса и соединительнотканного слоев кожи. Эти изменения по клиническим проявлениям сходны и потому их следует дифференцировать от поверхностной формы базальноклеточного рака кожи.

Одним из важнейших патогенетических факторов развития предопухолевых изменений слизистой оболочки полости рта являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Они являются причиной снижения резистентности слизистой оболочки полости рта к внешним раздражителям. Сахарный диабет, нарушения обмена холестерина, наследственная предрасположенность к возникновению нарушений в процессах ороговения играют определенную роль в патогенезе этих заболеваний.

Фоновые заболевания - самая многочисленная группа заболеваний, на фоне которых могут возникнуть предопухолевые сначала факультативные или облигатные заболевания покровного эпителия, а затем и рак. В эту группу отнесен рядом авторов, кроме приведенных в таблице, и ряд других заболеваний. Прежде всего это касается собственно хейлитов: эксфолиативного, гландулярного и контактного. Сюда же иногда относят симптоматические хейлиты: атопический или экзематозный, макрохейлит - симптом Мелькерссона-Розенталя, саркоидоз и рожистое воспаление. При гистологическом исследовании при всех описанных заболеваниях определяются гипер- и паракератоз, акантоз; в соединительноткан- ном слое отмечаются лимфоидно-клеточная инфильтрация, расширение сосудов.

В группе факультативных предраков наблюдаются ороговение слизистой оболочки, воспаление в строме. Наибольшее значение в

генезе придается гиперплазии клеток, отличающейся от регенерации тем, что она выходит за пределы физиологической потребности и приобретает характер дисплазии. Из трех стадий дисплазии - силь- ной, средней и слабой - первая представляет собой обратимый процесс, характеризующийся уже некоторыми признаками морфологической анаплазии, вторая приближается к опухоли, а третья иногда не отличается от нее. Все эти клинические признаки должны вызвать онкологическую настороженность.

При устранении причин, провоцировавших появление предопухолевого заболевания любого характера, и при адекватном лечении очаговые изменения подвергаются обратному развитию и исчезают. У больных предраковым заболеванием следует выяснять наиболее вероятный источник канцерогенного воздействия и, по возможности, исключить его, а также необходимо выявить наследственно обусловленные обстоятельства возможного развития рака. Считается, что в основе большинства предраковых заболеваний лежат нейротрофические изменения слизистой, возникающие под влиянием хронической травмы, курения, хронического воспаления. Появление уплотнения и усиление процессов ороговения являются признаками возможного озлокачествления.

Частота осмотров и характер лечения больных с факультативным предраком зависит от заболевания. В начальном периоде заболева- ния консервативное лечение осуществляется стоматологом, которое заключается в устранении раздражающих моментов - снятие острых краев зубов, коронок, пломб, коррекция и замена протезов и др. Категорически запрещается курение, прием горячей, острой пищи. Назначаются также внутримышечные инъекции растворов витаминов группы В. Большое значение имеет нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта. При болях, ощущении жжения рекомендуется санация полости рта, антисептические полоскания, местное применение кератопластических веществ, масляных растворов витаминов А, Е.

Ввиду особой опасности больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. Основной метод лечения облигатных предопухолевых заболеваний - хирургический, с обязательной подготовкой полости рта к операции. В короткие сроки осуществляются санация полости рта, лечение кариеса и его осложнений, лечение патологии пародонта, устранение очагов хронической инфекции, интоксикации и др.

В начальных стадиях опухолевого процесса диагностика бывает чрезвычайно затруднена, поэтому при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 нед на фоне проводимого консервативного лечения больной должен быть направлен к хирургу-онкологу, который решает вопрос о возможности радикального лечения (хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное лечение и др.) с обязательным морфологическим изучением операционного материала (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Озлокачествление веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки щеки

Ранняя диагностика, безусловно, влияет на результаты лечения. Активное целенаправленное лечение предопухолевых и фоновых процессов снижает риск развития малигнизации почти у всех больных. Исключение составляют хронические фоновые заболевания, такие как красная волчанка, красный плоский лишай, которые требуют постоянного специфического лечения и превентивной терапии очагов, подозрительных в отношении погружного роста. Лечение доклинически выявленных злокачественных опухолей приводит к достижению 5-летних полных ремиссий более чем у 90% больных.