ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРВОГО, ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО ЭТАПОВ

В нашей стране и во всем мире все большее внимание уделяется вопросам профилактики онкологических заболеваний. Профилак- тика в онкологии - система мероприятий, направленных на предуп- реждение возникновения злокачественных опухолей и их прогрессирования. Современная цивилизация последовательно и неумолимо нарушает сложившийся на нашей планете экологический баланс, техногенное внедрение в эти процессы поистине катастрофическое.

Разнообразные виды излучений, огромное количество канцерогенов, содержащихся и в воздухе, и в питьевой воде, и в продуктах питания постоянно оказывают свое разрушающее, а именно канце- рогенное действие. Канцерогенные вещества очень разнообразны от простых (как четыреххлористый углерод - ССl₄) до сложных полициклических гетероциклических соединений (метилхолантрен или бензантрацен). Их эффект основан на стимуляции размножения клеток-предшественниц. Исходя из известных нам сведений о канцерогенных факторах разрабатываются и осуществляются соот- ветствующие мероприятия по ликвидации провокаторов злокачественного роста как во внешней, так и во внутренней среде. Основные принципы профилактики заложены в здоровом образе жизни каждого человека.

Наиболее разработана профилактика опухолей, развивающихся из эпителиальных тканей. В меньшей степени можно судить о пре- дупреждении развития опухолей из меланогенной системы (избегать инсоляции, травмирования, прежде всего врожденных невусов). О профилактике сарком сведений еще меньше, известно лишь, что в ряде случаев они развиваются в грубых посттравматических рубцах или непосредственно после травмы. Чаще связь их возникновения с каким-либо обстоятельством установить невозможно.

Изучение и анализ статистических данных позволили для большинства случаев эпителиальных опухолей оценить роль образа

жизни, привычек и факторов внешней среды в их возникновении, разрабатывать меры профилактики в конкретных регионах и в меж- дународном масштабе. Все профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития избыточных пролифераций с атипией эпителия, которые чаще появляются на фоне хронических воспалительных процессов или гормональных гиперплазий.

Предупреждение канцерогенного воздействия внешних и внутренних факторов, нормализация питания и образа жизни, повышение устойчивости организма к вредным факторам включается в понятие первичной профилактики рака. Под этим понятием подразумеваются, с одной стороны, широкие оздоровительные мероприятия государственного масштаба. Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы, водных бассейнов - предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт.

Под влиянием облучения злокачественные опухоли могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, легкого, молочной и щитовидной желез, слюнных желез, яичников. Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах существенно снижает заболеваемость злокачественными опухолями.

Первичная профилактика рака предполагает закрытие вредных производств. Планирование и строительство современных произ- водств должны находиться под контролем, предусматривать переработку токсичных продуктов в безвредные, утилизацию отходов, строительство очистных сооружений, предохраняющих от заражения вредными продуктами окружающей среды. Оздоровление экологии нашей страны требует рациональной планировки городов, жилых и общественных зданий. Хорошая аэрация в них избавляет человека от контакта с канцерогенами. Профилактика опухолей должна предусматривать меры законодательного контроля за предельно допустимыми концентрациями вредных воздействий (химических, механических, радиоактивных, СВЧ и др.). Предупреждать их вредное воздействие на человека, контактирующего с ними на производстве и в быту. Должно быть предусмотрено проведение соответствующих мероприятий по рациональной защите работников вредных производств. Например, древесная пыль и использование лакокрасочной продукции приводит к развитию рака слизистых носовых пазух у рабочих деревообрабатывающей

промышленности. Профессиональные факторы вызывают чаще опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами. Все мероприятия, исключающие воздействие перечисленных факторов на человека, являются прерогативой государства.

С другой стороны, каждый человек должен знать, что, соблюдая элементарные нормы здорового образа жизни, он предупреждает развитие у себя злокачественных новообразований. Для органов полости рта и глотки, а также слизистой оболочки верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы установлено, что табак и алкоголь являются ведущими факторами риска в развитии рака. Соответствующая разъяснительная работа должна проводиться повсеместно. Информация для населения должна содержать основные сведения о личной профилактике злокачественных опухолей разной локализации, о симптомах, которыми проявляется опухоль в начальных стадиях заболевания, о вариантах самообследования для своевременного распознавания наиболее распространенных опухолей и др. Эти сведения помещаются на стендах «немой информации» в поликлиниках, публикуются в научно-познавательных журналах и брошюрах, распространяются в виде листовок. Необходимые сведения могут быть изложены также в виде лекций по местному радио или для организованного населения.

Почти для каждой локализации рака известны предопухолевые состояния. В связи с этим в отношении значительного количества предраков, а следовательно, и злокачественных опухолей известны соответствующие предупредительные меры. Так, основой профилактики рака легкого является борьба за чистоту вдыхаемого воздуха и активацию процессов самоочищения легкого. Необходима пропаганда отказа от курения, рекомендация занятий спортом, систематических физических нагрузок на свежем воздухе. Для профилактики рака органов желудочно-кишечного тракта необходимо соблюдение правил гигиены питания и полости рта. Для профилактики рака молочной железы необходим отказ от абортов и бесконтрольного применения гормональных контрацептивов. Очень важно длительное, нормальное вскармливание детей грудью. Необходимо освоение методик самообследования по наиболее частым онкологическим заболеваниям. Иммунизация для предупреждения инфекции онкогенными типами вируса папилломы человека также является стратегией первичной профилактики рака шейки матки.

Профилактические мероприятия в отношении рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода и желудка) хорошо известны. Часто раку этой локализации предшествуют эзофагиты и гастриты, а также язвенная болезнь желудка, что провоцируется эксцессами в питании: перееданием, приемом пищи на ночь, сухоядением, употреблением крепкого алкоголя в больших количествах. Следует исключить также нерегулярность питания, вовремя санировать полость рта и т.д.

Важную роль в предупреждении и лечении рака играют витамины. Недостаток жирорастворимых витаминов часто сопровождает развитие предопухолевой патологии. В ряде случаев проведение интенсивной витаминотерапии является основным компонентом лечения предраковых заболеваний. Особенно часто с этой целью используются препараты жирорастворимых витаминов, играющих огромную роль в дифференцировке эпителиальных клеток.

Витамин А (бета-каротин) способен повышать резистентность организма к злокачественному росту, стимулируя иммунологические реакции, в том числе механизмы клеточного иммунитета. Особую ценность представляет его регулирующее влияние на процессы дифференциации эпителиальной ткани. Витамин А (ретинол) играет важную роль в процессах дифференцировки тканей покровного эпителия: кожи, слизистых оболочек, он ответствен за состояние придатков кожи - волос и ногтей. Доказано участие витамина А в созревании (дифференцировке) клетки. Ретиноиды - производные витамина А (иначе трансретиноевая кислота, третиоин) - участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировке клеток.

Попадая в организм, витамин А в печени полностью превращается в трансретиноевую кислоту. В свою очередь, в дальнейшем она превращается в несколько подвидов ретиноевых кислот, свя- зывающихся с ретиноидными рецепторами. Затем они доставляются в ядро клетки и их появление в ядре обеспечивает регуляцию сигналов дифференцировки и созревания. Недостаток ретиноидов ведет к нарушению процессов созревания и естественной смерти клетки - апоптоза, что ведет к накоплению незрелых клеток. Бетакаротин используется организмом как антиоксидант, в организме он превращается в витамин А. Считается, что бета-каротин защищает кожу от воздействия солнечных лучей. Были предложения использовать его в качестве профилактического средства для предупреждения озлокачествления предопухолевых процессов.

Известно, что при раковой опухоли концентрация витамина А в крови снижается.

Витамин Е широко применяется в онкологической практике в виде облепихового масла, масла шиповника и местно, и внутрь. Его активное участие в процессах дифференцировки клеток эпителия имеет важное значение в сдерживании опухолевого роста.

Многообразие действия витамина С общеизвестно. Для онкологии особенно важно свойство витамина С повышать сопротивляемость организма к инфекции и некоторым ядам, нормализовать процессы гемокоагуляции и проницаемость капилляров, стимулировать гемопоэз. Показаниями к назначению витамина С могут быть нарушения питания, проявления геморрагического диатеза, кровотечения, анемии, лучевая и цитостатическая терапия, опухолевая интоксикация и другие состояния, интеркуррентная инфекция, требующая усиления защитных механизмов.

Сочетание витаминов А, С, Е очень эффективно для борьбы со свободными радикалами. Напомним, что свободные радикалы представ- ляют собой чрезвычайно агрессивные соединения, которые постоянно образуются у каждого из нас в результате обменных процессов, а у онкобольных их особенно много. Широкое применение находят и другие витамины, следует только учесть, что при гиперкальциемии витамин D - (эргокальциферол) противопоказан. Наряду с витаминами следует вводить также кофакторы окислительно-восстановительных ферментных систем: кокарбоксилазу, никотинамид, активные формы витаминов В₁ и РР, аденозинтрифосфорную кислоту. Они также усиливают положительный эффект усиленного питания, повышают усвоение его азотистых компонентов. Из водорастворимых витаминов здоровое состояние кожи, волос и ногтей, а также зубов и десен поддерживают рибофлавин (витамин В2) и пиридоксин (витамин В₆). Этот витамин в значительно большей суточной дозе необходим курильщикам, людям, избыточно употребляющим алкоголь, и тем, кто принимает противозачаточные средства на основе эстрогена. А среди пациентов с предопухолевой патологией таких много.

В конце 80-х гг. прошлого века было выявлено, что именно комбинация витаминов А, С и Е является важнейшим для здоровья человека оксидантом. Некоторое количество свободных радикалов образуется в процессе окисления, когда в клетках происходит реакция высвобождения энергии с участием кислорода. Небольшое количество свободных радикалов необходимо для борьбы с бакте-

риями и вирусами, однако большие количества свободных радикалов в организме в высшей степени вредны. Свободные радикалы образуются в значительной степени под воздействием загрязняющих веществ, таких, как табачный дым, ультрафиолетовое солнечное излучение. Витамины А, С, Е способны нейтрализовать эти частицы прежде чем они смогут повредить клеткам организма. Антиоксиданты связывают свободные радикалы. Значительная часть опухолей возникает вне заметной связи с каким-нибудь канцерогенным воздействием.

Кроме того, есть еще ряд микроэлементов, которые помогают бороться со свободными радикалами. Первая линия обороны в борьбе с повреждениями, вызванными свободными радикалами, проходит через группу ферментов, которые содержат ионы металлов: Mg (марганца), Cu (меди), Zn (цинка), Se (селена) - металлопротеиназы. Их образование происходит при участии указанных витаминов. Если витаминная недостаточность является следствием нарушенной всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта, то включение витаминных препаратов в комплексное лечение совершенно необходимо.

Большая роль в развитии рака желудка отводится в последнее время воспалительным изменениям, сопутствующим инфицированию желудка специфической флорой - Helikobakterpylori. Эта флора часто сопровождает развитие язвенной болезни желудка, являющейся наиболее частой предопухолевой патологией этого органа. Имеют значение в развитии рака желудка и традиции питания. В странах, где употребляют много злаковых (рис, кукуруза, хлеб), заболеваемость раком желудка повышена. Неправильная кулинарная обработка пищевых продуктов, избыточное употребление консервированной и острой пищи повышает содержание в ней бластомогенных факто- ров и лишает пищевые продукты витаминов. Предрасполагающими факторами в развитии рака толстой кишки являются хронические колиты, сопровождающиеся запорами. Злоупотребление жирной, легкоусвояемой пищей способствует задержке на слизистой оболочке кишки эндогенных бластомогенных веществ.

Соблюдение правил личной гигиены и своевременное лечение хронических гинекологических заболеваний служат профилактикой рака шейки матки. Многочисленные роды с разрывом шейки матки, беспорядочная и ранняя половая жизнь также способствуют развитию злокачественных опухолей женских половых органов.

Для рака мочеполовой системы мужчин также известны меры профилактики. Развитию рака полового члена способствует застой смегмы в препуциальном мешке, канцерогенные свойства которой доказаны в эксперименте. Застою смегмы способствует фимоз, поэтому соблюдение элементарных правил гигиены, регулярный туалет, особенно при сужении крайней плоти, - основные меры профилактика рака этой локализации. Рак мочевого пузыря довольно часто развивается на фоне застойных явлений в нем, при которых особенно опасен контакт с анилиновыми красителями. Застойные явления провоцируют длительный контакт с этими или другими канцерогенами, поэтому следует предпринимать соответствующие меры профилактики.

Нормализация веса тела один из важных факторов профилактики большинства злокачественных опухолей, так как ожирение и гиподинамия активно способствуют развитию рака, снижая иммунитет и активизируя повреждения ДНК. Почти половина всех случаев рака матки и пищевода у женщин связано с ожирением и избыточным весом. С избыточным весом связано развитие рака почки, простаты, поджелудочной железы, рака яичника, лейкоза, неходжинской лимфомы, рака молочной железы и мочевого пузыря. Риск рака молочной железы и мочевого пузыря возрастает только у женщин в менопаузе. Рекомендуется ограничение жареной, копченой, нитрит-содержащей пищи как источников канцерогенов.

Индивидуальная профилактика рака каждого человека состоит в знании и соблюдении практических рекомендаций с целью снижения онкологического риска. Осведомленность о признаках или симптомах, которые могут относиться к раку, имеет важное значение. Признаки и симптомы, которые не являются абсолютно специфическими для рака, не должны игнорироваться, а должны служить предупреждением человеку о необходимости проконсультироваться и получить совет у врача.

Таковы индивидуальные меры профилактики при наиболее частых раковых опухолях человека, т.е. отказ от вредных привычек и рациональное питание уменьшают, а в ряде случаев устраняют риск возникновения опухолей. Из перечисленных выше мер профилактики злокачественных опухолей следует, что в основе такой первичной профилактики лежит соблюдение правил личной гигиены, уменьшение контакта с канцерогенами, содействие нормальной функции органов и систем человеческого организма, повышение иммунной

защиты. Рак - длительный многостадийный процесс. Известно, что до достижения опухолью легкого, желудка или молочной железы размера 1-1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет. Большинство опухолей закладывается в 25-40 лет, а иногда и в детстве, поэтому профилактику рака следует начинать как можно раньше.

К вторичной профилактике рака относится ряд мер при наличии уже развившихся избыточных клеточных разрастаний с атипией эпителия и сформировавшихся предраковых состояний. Из больных, страдающих предопухолевыми заболеваниями, формируются группы повышенного риска, что является перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики рака. Для этого разработаны многоцелевые скрининговые программы. В плане меро- приятий вторичной профилактики осуществляется наблюдение за группами риска, выявление и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика рака.

Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика - выявление заболевания у лиц, которые при появлении у них симптомов заболевания сами обратились за медицинской помощью. Скрининговые программы рака должны проводиться с учетом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.

В России считается целесообразным проведение скрининга рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, шейки матки, так как заболеваемость и смертность от этих видов рака остается высокой. Скрининг для выявления рака молочной железы включает маммографическое исследование. Рак толстой кишки выявляют исследованием теста на скрытую кровь. Для обнаружения рака шейки матки применяют цитологическое исследование мазка с поверхности шейки. В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики рака шейки матки: цитологическое исследование мазков с шейки матки выполняются у всех обратившихся в поликлинику впервые в текущем году. Вследствие этого мероприятия значительно увеличилось выявление ранних форм этого заболевания.

Об эффективности того или иного метода скрининга можно судить на основании снижения частоты выявления распространен- ных форм опухолей данного вида и увеличение частоты ранних форм. Наиболее достоверен показатель снижения смертности и улучшение выживаемости от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился. В настоящее время критерии выделения тех или других категорий населения в группы повышенного риска по тому или иному онколо- гическому заболеванию еще при многих заболеваниях окончательно не определены. В то же время клиническая практика показывает, что правильное лечение состояний, определенных как предопухолевые, спасает человека от потенциальной возможности заболеть раком. В этих группах осуществляется диспансерное наблюдение до момен- та установления факта излечения предракового заболевания. Это значительно повышает качество профилактических осмотров, позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т.д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и обеспечивает преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностических методов, их простота и экономические затраты.

Третий этап профилактики рака заключается в предупреждении прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного применения рациональных методов лечения, а также квалифицированного осмотра и специального обследования лиц, получивших полный курс первичного лечения и наблюдающихся без явных признаков рецидива и мета- стазов, находящихся на диспансерном наблюдении. Сюда же относится и предупреждение новых случаев опухолевых заболеваний у излеченных онкологических больных. Обычно эти мероприятия осуществляются в специализированных клинических или поликлинических подразделениях.

Таким образом, в систему профилактики рака входят мероприятия по борьбе с вредными привычками, по выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями; т.е. выявление и обследование групп «повышенного риска», охрана внешней среды, рациональная противораковая пропаганда. Для сокращения смертности от опухолевых заболеваний существует два подхода: уменьшение числа

новых случаев за счет первичной профилактики и увеличения процента излечения и выживаемости тех, у кого уже возник рак, за счет ранней диагностики и рациональной терапии. «Однако лучше осуществлять профилактику болезни, чем ее лечение» (Давыдов М.И., 2007). Более целесообразной, чем массовые осмотры в настоящее время принято считать разработку анкет, которые заполняют обследуемые пациенты, чтобы при выявлении настораживающих симптомов, свойственных какому-либо заболеванию, провести более детальное обследование. Изучаются те или иные особенности образа жизни населения, которые могли бы повлиять на развитие наиболее частых в данном регионе опухолей и в случае выявления таких факторов основной упор делается на пропаганду соответствующих знаний среди населения.