ГЛАВА 29. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Длительность жизни больного после проведенного лечения является основным критерием успеха лечения опухолевых заболеваний. Вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости принято считать «качество жизни». На уровне международных противораковых организаций было принято решение считать этот критерий более важным в оценке эффекта от лечения, чем первичный опухолевый ответ и безреци- дивная выживаемость. Хотя по предложению Международных противораковых организаций (ЕSМО, ASCO и ЕSSО) он должен занять первое место.

Агрессивное специальное лечение опухолевых заболеваний предполагает обширные калечащие хирургические операции, интен- сивную лучевую, цитостатическую и гормональную терапию. Все эти виды лечения вызывают множество функциональных нарушений, что потребовало разработки нового направления в онкологии - восстановительного лечения больных опухолями различных локализаций для их социальной адаптации. В России около 150 тыс. из ежегодно регистрируемых больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли признаются инвалидами даже после проведения радикального лечения, т.е. каждый 3-й пациент. Тогда как конечной целью лечебного процесса у онкологических больных должно становиться не только клиническое выздоровление, но и возвращение к прежнему образу жизни.

Показатель «качество жизни» должен отобразить, как тот или иной человек чувствует себя в повседневной жизни, прежде всего справляется с самообслуживанием. Обычно выделяют несколько сфер, характеризующих качество жизни онкологических больных: физическую, психическую активность, работоспособность, социальные отношения и некоторые другие. Для оценки качества жизни разработан целый ряд стандартных методик в виде анкет-вопросников и шкал оценок, которые заполняются обычно самими пациентами, хотя не менее важна оценка самочувствия пациента и со стороны его ближайшего окружения.

Естественное восстановление утраченных функций после лечения онкологической патологии случается относительно редко. Если восстановительное лечение не проводится, то не более ¹/₃ больных возвращаются к какой-либо трудовой деятельности. Тогда как проводимое комплексное восстановительное лечение способствует возвращению к полноценной жизни значительно большего количества больных и, главное, в более ранние сроки. Практика показывает, что после радикального лечения большинство больных еще долгое время нуждаются в медикаментозном лечении, диетотерапии, различных восстановительных мероприятиях. После радикального лечения, включающего химиолучевое лечение и/или радикальную операцию, нередко наблюдаются стойкие лучевые повреждения: циститы, ректиты, пульмониты, вплоть до лучевых миелитов, вызывающих параплегии. Эти больные должны выполнять лечебную гимнастику, находиться на свежем воздухе, иметь дозированную физическую нагрузку. При отсутствии осложнений лечения вполне возможна компенсация даже после обширных вмешательств, ибо организм достаточно пластичен для приспособления к новым условиям. Для разработки полноценного и оправданного объема реабилитационных мероприятий больному должна на всех этапах проведения таковых сопутствовать соответствующая информация (выписка), позволяющая ориентироваться в бывшем лечении и прогнозе заболевания у данного пациента.

Количественная оценка социальной реадаптации зависит от характера заболевания и проведенного лечения. Одной из задач ком- плексной восстановительной терапии является лечение сопутствующих заболеваний у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей, но не имеющих признаков рецидива и метастазов. Практика показывает, что на фоне длительного проводимого гормонального лечения или после проведенного радикального лечения, терапия хронической общесоматической патологии врачами общей лечебной сети осуществляется не вполне эффективно, поэтому, как правило, требуется участие онколога в решении этих проблем.

После хирургического, комбинированного и комплексного лечения у 20-70% больных злокачественными новообразованиями (в зависимости от локализации) развиваются те или иные функциональные расстройства и осложнения. В связи с чем становится необходимой коррекция их с целью восстановления социальной адаптации и трудоспособности. К настоящему времени практически

для всех видов опухолей разработаны программы восстановительного лечения. Итак, если по окончании специального радикального лечения появились функциональные расстройства, требующие коррекции, то проводится восстановительная терапия обычно комплексного характера. Под восстановительным лечением понимают не только симптоматическое вспомогательное лечение, но и специальные мероприятия восстановительного характера. Часть из них проводится только в стационаре, а некоторые осуществляются в поли- клинических условиях или в санатории под наблюдением врача.

Прогноз заболевания в онкологической практике никогда не является точным, но общее направление реабилитационных мероприятий должно быть определено как имеющее различные цели:

1) полного восстановления трудоспособности;

2) поддерживающей терапии, когда трудоспособность утрачена, но тренируются навыки, полезные в быту, например после ампутации конечности;

3) при медленном развитии опухоли и невозможности радикального лечения могут проводиться лечебные мероприятия, облегчающие состояние больного. Так, при нерезектабельной параганглиоме у основания черепа и развернутой картине каудального паралича может проводиться восстановительная логотерапия, позволяющая поддерживать социальный статус пациента, так как часто больные продолжают работать в течение нескольких лет.

Цели проводимых мероприятий могут меняться в зависимости от клинической ситуации у каждого конкретного больного. Чаще приходится проводимое восстановительное лечение рассматривать поэтапно как имеющее восстановительный, затем поддерживающий и, наконец, симптоматический характер.

Смертельно опасное заболевание, лишение привычного социального окружения, угроза последующей инвалидизации создают у больного крайне напряженную потребность адаптации к этим условиям. Роль врача в такой ситуации сводится к психологической помощи, поддержке в процессе ежедневных бесед. Все общение с больным, перенесшим онкологическое заболевание, следует строить на основании индивидуального психологического подхода, имеюще- го цель подготовку больного к новым условиям жизни.

29.1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ

В клинической практике было выявлено несколько основных направлений восстановительного лечения. Так, хирурги должны обеспечить выполнение корригирующих и пластических операций одномоментно с основным этапом хирургического лечения или отсроченно. Хирургические мероприятия, восстанавливающие качество жизни пациента, иногда закладываются уже в ходе первичного хирургического вмешательства (пластический этап операции), но чаще выполняются через какое-то время, когда сформировались клинические проявления, не поддающиеся консервативной терапии. Обширный комплекс медикаментозных, физических (физкультура, массаж), физиотерапевтических мероприятий активно используется в восстановительном лечении.

Восстановительная медицина в онкологии активно развивается. Она так же многогранна, как и симптоматическая терапия. В проведении реабилитационных мероприятий важно соблюдать индивидуальный подход в их разработке и начинать их проведение как можно раньше. К разработке комплекса восстановительных мер часто необходимо привлекать психологов, социологов, юристов, протезистов, инструкторов ЛФК и др.

После операций на желудке и кишечнике необходимо проводить специфические меры для ликвидации демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, гипогликемического синдрома, анемии, астении. Несмотря на преобладание в настоящее время различных вариантов органосохраняющих операций на желудке, поджелудочной железе, толстой и прямой кишке, операция на этих органах неизбежно приводит к нарушению функции пищеварения, естественное восстановление которой происходит с трудом и не всегда полноценно.

После операции и заживления послеоперационной раны разрабатываются индивидуальные дополнительные рекомендации для вос- становления функции оперированных органов с контролем биохимических показателей. Комплексная программа восстановительного лечения этой категории больных включает диетотерапию, заместительную энзимотерапию, витаминотерапию, седативное лечение, психотерапию, электросон, ЛФК. Осуществляется подбор режима питания, при необходимости проводится парентеральное питание. В

связи со специфическими последствиями после операций на желудке и толстой кишке проводится гемостимулирующая терапия. Позже к лечению подключают также диетотерапию, физические упражнения, фитотерапию, водолечение и др. Повторные курсы реабилитации, по необходимости, периодически повторяют в течение последующих нескольких лет.

Больные после урологических и проктологических операций

заболеваний часто нуждаются в ликвидации различных послеоперационных осложнений (стриктуры, грыжи и пр.). Больные часто страдают от дискинезии толстой кишки, хронического колита и дисбактериоза, нуждаются в подборе или индивидуальном изготовлении кало- и мочеприемников, реконструкции колостомы. Важное значение имеет комплекс мероприятий по выработке ритмичного порционного отхождения газов и каловых масс, что позволяет многим больным восстановить трудоспособность и обеспечить их адекватный социальный статус.

Протезирование ампутированных верхних и нижних конечностей также является задачей восстановительного лечения. Многим больным рекомендуется лечебная физкультура для восстановления физической активности и проводится физиотерапия (с целью ликвидации фантомных болей, разработки контрактур суставов и др.). В восстановлении функции опорно-двигательного аппарата важная роль принадлежит реконструктивной ортопедии и тренировочным комплексам физических нагрузок.

Очень важны органосохраняющие и функционально-щадящие хирургические методы в лечении и последующей реабилитации больных раком молочной железы. Обширные хирургические вмешательства приводят не только к чисто физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, тормозящим процессы социальной адаптации. Для их нивелирования задействованы протезирование, психокоррекция и т.д. Большое значение в лечении постмастэктомического синдрома имеет физиолечение. Для его ликвидации применяют микрохирургическое дренирование. Эффективными являются способы лазеротерапии и/или лимфодренирующего массажа.

Практически все онкологические больные на определенном этапе нуждаются в психотерапевтической помощи. Эффективность ее зависит от проводимых параллельно перечисленных выше мероприятий восстановительного лечения, ликвидирующих специфические

последствия специального лечения. Фармакологическую коррекцию в таких ситуациях применяют лишь в острые периоды для снятия грубой психической симптоматики.

29.2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Вопросы реабилитации в хирургических отделениях опухолей головы и шеи стоят особенно остро, учитывая калечащий характер хирургических вмешательств на органах головы и шеи. Облик человека во многом определяет состояние лица, голосо- и речеобразовательной способности органов, отвечающих за эту функцию, и т.д. Необходимость проведения обширных хирургических вмешательств на органах головы и шеи нередко вызывает резкое изменение внешности, утрату или искажение речеобразования, нарушение функций жевания, глотания, дыхания.

Радикальное изменение внешности после хирургических вмешательств на челюстно-лицевой зоне должно предполагать выполнение одномоментно с операцией или через какое-то время восстановитель- ных (закрытие ларинго- и фарингостомы), пластических (закрытие гранулирующих ран) или реконструктивных вмешательств (формирование наружного носа и других частей лица).

Для части этих больных необходимо сложное челюстно-лицевое протезирование. Причем изготовление эктопротезов в связи с отсутствием наружных покровов лица или содержимого орбиты в настоящее время стремятся заменить перемещением собственных артериализированных лоскутов, которые обеспечивают значительно лучшую социальную адаптацию. Изготовление глоточных и челюстных обтураторов, эктопротезов часто является только первым этапом восстановительных мероприятий. А в дальнейшем нередко требуется объемное хирургическое вмешательство с включением микрососудистой пластики.

Типичная ошибка в реабилитации этих больных заключается в длительном выжидании (2-3 года и более) для исключения рециди- ва. Часто только по прошествии этого срока решается вопрос о протезировании или пластической операции. За это время происходит полная социальная дезадаптация пациента, возможность возврата к активной жизни сводится к минимуму. В то время как современные диагностические методы - эндоскопия, КТ, УЗИ - позволяют

надежно контролировать не только зону бывшей операции, но и зоны регионарного метастазирования. В проведении реабилитационных мероприятий у пациентов отделений опухолей головы и шеи предполагается несколько групп пациентов, объединенных общим характером проблем, возникших после радикального лечения.

1-я группа. Больные, перенесшие операцию, следствием которой явилась утрата иннервации органов голосо- и речеобразования, но сохранены отделы, ответственные за речевой праксис. В таких случаях ведущим способом восстановительного лечения являются курсы занятий с логопедом. Резекции гортани приводят к нарушению голосообразующей функции гортани разной степени тяжести, развиваются афония, дисфония, дезорганизация фонационного дыхания. Подобные проблемы развиваются и после травмы возвратного или блуждающего нерва при операциях на шее или на органах средостения (тиреоидэктомия, операции на путях лимфооттока, а также после пневмонэктомии, лобэктомии, лучевой терапии на область средостения). В таких случаях проводится фонопедическая терапия, в большинстве случаев (в 80%) восстанавливающая голос до нормального звучания.

2-я группа. После ларингэктомии утрата голосообразования тяжело переживается больными. В настоящее время конкурируют три способа восстановления звучной речи у ларингэктомированных больных. Разработан курс восстановительной логотерапии, позволяющей выработать общение пищеводным голосом. Разработаны приборы, которые на основе восприятия электрических сигналов к мышцам глотки имитируют голос. Третий способ представляет собой вариант трахеопищеводного соустья, позволяющего потоком воздуха из трахеи в глотку и полость рта обеспечить внятную артикуляцию.

3-я группа. Хирургический метод лечения является ведущим при лечении большинства опухолей слюнных желез. Серьезные косметические и неврологические нарушения часто сопровождают операции на больших слюнных железах. Восстановительное лечение после операций по поводу распространенных опухолей околоушной слюнной железы предполагает психологическую коррекцию на каждом этапе комплексного лечения. При выполнении хирургического этапа лечения желательно использование функционально-щадящих методик. В более отдаленные сроки используют различные виды пластических операций, в том числе на лицевом нерве.

Причинами послеоперационного нарушения функции нерва могут быть травмы в процессе операции: прямое повреждение одной или нескольких ветвей, вазомоторные нарушения, ведущие к расстройству кровообращения, сдавливание нерва вследствие отека или вовлечение в послеоперационный рубец. В последнем случае ограничения подвижности мимической мускулатуры наступают через некоторое время после хирургического вмешательства. В практике хирургического лечения опухолей околоушных слюнных желез нередко после операции развивается парез или паралич мимических мышц лица. Как правило, хирурги не предупреждают больных о возможности пересечения лицевого нерва, но говорят о возможном развитии временного пареза мимических мышц на срок от 4 до 7 мес.

В раннем послеоперационном периоде отмечают односторонние ограничения подвижности мимических мышц разной степени выра- женности, чаще по ходу маргинальной ветви лицевого нерва. После паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва в течение первых 4-7 мес после операции травматический парез отмечается практически всегда.

При односторонних параличах и парезах лицевого нерва отмечают значительную асимметрию лица. «Перекос» обеспечивается натяжением мощных мышц здоровой половины. Больным недоступны или выполняются не в полном объеме практически все мимические движения: закрывание глаза, нахмуривание лба, наморщивание носа, надувание щек, а также любые движения губ. В случае выполнения заданного движения отмечаются слабость мышц, недостаточная сила смыкания и амплитуда движения. Асимметрия лица при выполнении этих движений становится еще более явной.

Внешний вид этой категории больных довольно неэстетичен - лицо «перекошено», сглажена носогубная складка. Улыбка также становится асимметричной и не вызывает положительных эмоций у собеседника, поэтому большинство больных испытывают неловкость при общении с окружающими. Значительные проблемы возникают при приеме пищи, пациент не может пережевывать пищу из-за слабости мышц. Жидкие компоненты пищи подтекают из угла рта на стороне поражения.

Функциональные нарушения во время приема пищи сводятся к следующему:

•  пациенты предпочитают жевать пищу только с одной стороны;

•  при глотании жидкостей значительная часть вытекает из уголка рта;

• щека на пораженной стороне создает неудобства, «парусит», пропуская из уголка рта порции выдыхаемого воздуха и создавая дополнительные призвуки, значительно ухудшающие разборчивость речевого потока. Степень выраженности и продолжительности пареза зависит от типа деления лицевого нерва и сопутствующего воспаления, а также от предшествующего лечения и состояния железы, объема вмешательства и возраста пациента. В процессе беседы больные стараются прикрыть рукой или другими подручными средствами больную сторону лица.

Подобные нарушения подвижности мимических мышц неизбежно сказываются и на речевой функции больных. Повреждения ветвей лицевого нерва сопровождаются довольно специфическими речевыми нарушениями. Речевой дефект при периферических парезах и параличах лицевого нерва проявляется в нарушениях произношения преимущественно согласных и гласных, в артикуляции которых требуется активное участие мышц губ и щек.

Занятия с больным начинают так рано, как только позволял процесс заживления послеоперационной раны (обычно на 7-10-й день после проведенной операции). Больным предлагаются статические и динамические артикуляционные упражнения различной степени сложности в пассивном, активном режиме и с сопротивлением. Больной сам контролирует зрительно и по слуховому восприятию свои успехи, постепенно наращивая время занятий и увеличивая нагрузку на мимические мышцы, при этом значительно облегчается процесс приема пищи, мимические движения нормализуются, уве- личивается разборчивость речи.

Такие занятия полезны и при полном пересечении нерва, благодаря компенсаторным возможностям организма, асимметрия лица, как правило, регрессирует и через 3-6 мес становится практически незаметной для окружающих.

4-я группа. Больные, перенесшие расширенные и комбинированные операции на органах челюстно-лицевой зоны и органах полости рта, имеют очень сложные нарушения функций жевания, глотания, дыхания, речеобразования. Последствия калечащих операций навсегда отравляют качество жизни. Тем не менее разработаны способы их нивелировать. Дефекты твердого и мягкого нёба, лицевого отдела скелета восстанавливают с помощью протезов или пластических индивидуально спланированных операций. Логопедические занятия

у этой категории больных начинают рано, практически сразу после снятия послеоперационных швов, еще при наличии трахеостомы и носо-пищеводного зонда. Индивидуальный подбор упражнений с учетом сохранных мышечных комплексов челюстно-лицевой области и глотки в значительной степени облегчает и ускоряет восстановление глотания. Логопедические упражнения позволяют восстановить акты жевания и глотания у этих больных намного быстрее, чем при отсутствии таких занятий. Возможность контролировать разделительную функцию гортани ускоряет удаление носо-пищеводного зонда, улучшая психологическое состояние больного.

Те же отделы, которые участвуют в жевании и глотании, обеспечивают и речеобразование. Это так называемые органы орального праксиса. Тренировка остаточных мышц языка, губ, нёбной занавески в произношении звуков, формировании внятной речи - следующий этап логопедических занятий. Восстановление всех указанных функций требует разработки индивидуального комплекса с последующим включением разных упражнений по мере их освоения, за счет разработки новых навыков в оставшихся после операции группах мышц. Логопеды, обычно имеющие фельдшерское образование, должны быть хорошо ориентированы в объеме выполненного хирур- гического вмешательства.

5-я группа. Эта группа больных представлена оперированными по поводу внеорганных опухолей шеи. После удаления доброкачественных нейрогенных опухолей неврологические нарушения обычно не выражены. Утрата функции нерва, бывшего источником опухоли, происходит не всегда, так как могут быть задействованы мелкие нервные ветви. Или при необходимости пересечения одного из нервов каудальной группы восстановление утраченной функции происходит за счет оставшейся иннервации.

Как правило, пациенты после операций по поводу сарком, параганглиом, хемодектом и других внеорганных опухолей шеи имеют комбинированные неврологические нарушения преимущественно нервов каудальной группы (IX-XII пары черепно-мозговых нервов), которые травмируются или вынужденно пересекаются. Могут быть также повреждены шейные корешки, пограничный симпатический шейный ствол. Клинические проявления каудального паралича описаны в главе «Внеорганные опухоли шеи». Возникновение или углуб- ление паралича IX-XII пар черепно-мозговых нервов субъективно сопровождается охриплостью (нарушение подвижности гортани -

IX нерв), нарушениями глотания (IX, X, XII нервы), приступами кашля и дислалией (IX, XII нерв). XI нерв иннервирует мышцы надплечья. Такое сочетанное поражение сопровождается значительной потерей подвижности надплечья (руку невозможно поднять выше горизонтали вперед, однако сохранено отведение руки в сторону) и трудоспособности. Утрата его функции серьезно утяжеляет трудовую деятельность у людей неречевых профессий, так как ослабление мышц указанной зоны резко ограничивает трудовую деятельность.

Из-за проявлений периферического пареза и паралича IX-XII пар черепно-мозговых нервов процесс приема пищи становится не эстетичным, поэтому многие пациенты испытывают значительные психологические трудности и стараются не есть в присутствии других людей. Несколько легче клинические проявления бывают в тех случаях, когда в той или иной степени повреждения нервов отмечались до операции. Тогда медленное развитие опухоли создавало предпосылки для возмещения утраченной функции за счет оставшихся нервов.

Чаще всего развернутый каудальный паралич отмечался после удаления параганглиом блуждающего нерва. Поражение указанной группы нервов приводит к одностороннему нарушению двигательной функции глотки, гортани, языка и нёба, участвующих как в жевании и глотании, так и в голосо- и речеобразовании. В комплексе реабилитационных мероприятий после операции ведущая роль отводится логопедическим занятиям. Причем сначала добиваются восстановления разделительной функции надгортанника, чтобы пациент мог восстановить социальное общение (не поперхиваться при приеме пищи, не кашлять при попадании слюны в гортань), затем ставится задача восстановления голосо- и речеобразования.

Первые мероприятия, направленные на профилактику данных нарушений, осуществляются во время операции. Аккуратная мобилизация нервов от опухоли часто способствует не только сохранению, но и восстановлению их функции. Принцип функционально-щадящих операций в объеме энуклеации вполне оправдан для нейрогенных опухолей шеи, в том числе параганглиом.

У этих же больных особое внимание требуется после выполнения операций с пластическим восполнением дефекта магистральных сосудов в области бифуркации общей сонной артерии или после резекции. Развитие признаков дефицита кровообращения может быть как в послеоперационном периоде, так и в более отдаленные

сроки (обычно не более 1-2 лет), затем они постепенно купируются. Клинически это проявляется головными болями, головокружением, пошатыванием при ходьбе, нестабильностью артериального давления. В таких случаях проводятся курсы лекарственной терапии антикоагулянтами (аспирин, гепарин, фенилин) и ангиопротекторами (курантил, компламин, трентал) и др.

Сюда же могут быть отнесены больные, перенесшие расширенные операции на шее с преимущественным повреждением шейных корешков. Их повреждение бывает связано с необходимостью пересечения при операции по поводу мягкотканных опухолей, при распространенных метастатических опухолях на шее, при некоторых опухолях, расположенных вблизи шейного отдела позвоночника. У таких больных после операции развивается шейный корешковый синдром с выраженными явлениями невралгии. Чаще всего такое вынужденное травмирование шейных корешков сочетается и с пересечением добавочного нерва (XI) и с травмой пограничного симпатического шейного ствола. Движения в шее резко болезненны. Самопроизвольной компенсации состояния практически не наступает. Симптоматическое лечение нейролептиками приносит временное облегчение.

Из этой группы иногда развиваются симптомы, особенно тягостные, связанные с пристеночным повреждением пограничного сим- патического шейного ствола. Симпаталгии отличаются от соматических болей большей диффузностью и аффективным сопровождением. Больные затрудняются охарактеризовать и локализовать свои ощущения, очевидно сильное беспокойство и страх при развитии этой симптоматики, которая чаще носит периодический характер (вегетативный криз). Лечение проводится антидепрессантами (мелипра- мин, амитриптилин), антиконвульсантами (финлепсин) и транквилизаторами (сибазон).

Больные 4-й и 5-й групп составляют наиболее тяжелый контингент больных, особенно при значительном повреждении нижней и средней зоны челюстно-лицевой области или развернутой картине периферического каудального паралича. Опыт показывает, что эффект восстановительного лечения усиливается одновременным проведением физиопроцедур - ЛФК, массажа, магнитотерапии. Функциональные нарушения верхних дыхательных путей предопре- деляют частое возникновение воспалительных изменений в них. Это заставляет проводить соответствующую лекарственную терапию или санационную эндоскопию.

Современный подход к реабилитационным мероприятиям не всегда предполагает отсутствие признаков опухоли. Восстановительное лечение может и должно проводиться и при наличии медленно прогрессирующего процесса. Например, логопедическая восстановительная терапия целесообразна при некоторых видах окологлоточных опухолей. В результате проведенного лечения трудоспособность у подавляющего большинства пациентов отделений опухолей головы и шеи, имевших неречевые профессии, восстанавливается полностью.