ГЛАВА 2. СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЕТ, ГРУППЫ УЧЕТА. ЗАДАЧИ ОНКОДИСПАНСЕРОВ

Первичным звеном онкологической сети в городах является онколог поликлиники, а в сельской местности - районный онколог. Районный онколог осуществляет первичный и консультативный прием больных, организует госпитализацию больных злокачественными опухолями, осуществляет учет и диспансерное наблюдение больных своего района. Лечение злокачественных опухолей осуществляется им по согласованию или назначению онкологического диспансера. Большое значение придается своевременности направ- ления извещения в онкологическое учреждение. Это делается с целью быстрейшей госпитализации и обеспечения больного современными методами лечения. Онкологические учреждения при получении извещения активно привлекают больного к обследованию и лечению, там же ведется соответствующая картотека диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями. Статистические сведения основываются преимущественно на данных этих картотек.

Расчет стандартизованных показателей по каждому заболеванию в конкретном регионе представляет собой очень важную инфор- мацию для онкологической службы России. Большой научный и практический интерес представляет прослеживание у мужчин и женщин частоты опухолей, локализующихся в различных органах. Замечено, что различие обусловлено не только локализацией в органах, присущих только одному полу. У мужчин значительно чаще, чем у женщин встречается рак легких, желудка, нижней губы, гортани, кожи, полости рта, пищевода и поджелудочной железы. У женщин значительно чаще развиваются опухоли молочной железы, щитовидной железы, печени и желчного пузыря. Анализ статистических данных, а главное, их динамики, позволяют судить о необходимых мерах корректировки коечного фонда и профилактики в разных регионах России.

Диспансер состоит из двух основных подразделений - стационара и диспансерно-поликлинического отделения. Основными структурными подразделениями стационаров в диспансерах вначале были хирургическое, гинекологическое и лучевое. В 70-х гг. прошлого века в республиканских, краевых, областных онкологических диспансерах стали создаваться профильные отделения, такие, как торакальное, абдоминальное, опухолей головы и шеи, химиотерапевтическое, урологическое, детской онкологии. Затем с ростом специализации онкологической деятельности стали создаваться отделения маммологии, кабинеты противоболевой симптоматической терапии, реабилитации и др. К изготовлению протезов удаленных при вынужденно агрессивном лечении опухолей костей верхних и нижних конечностей, молочной железы, глаза и пр. привлекаются соответствующие специалисты. Причем в практике отделений опухолей головы и шеи необходимость в протезировании наружных дефектов челюстнолицевой области возникает достаточно часто, при удалении опухолей верхней челюсти с прорастанием кожи щеки и орбиты, при удалении наружного носа и др.

Больные злокачественными опухолями находятся на диспансерном учете и наблюдении в районированных онкологических учреж- дениях с момента установления диагноза злокачественной опухоли и до смерти. Все наблюдаемые больные подразделяются на 4 клинические группы.

Группа I а - больные с подозрением на рак.

Группа I б - больные с предопухолевыми заболеваниями.

Группа II - больные злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

Группа II а - больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.

Группа III - больные злокачественными опухолями, прошедшие радикальное специальное лечение.

Группа IV - больные с распространенным опухолевым процессом, подлежащие только симптоматическому лечению.

В обязанность онкологических диспансеров входят скрининговые обследования, контроль за лечением предопухолевых и онкологических заболеваний. Диспансерное наблюдение позволяет не только своевременно выявить заболевание, но и рационально бороться с рецидивами и метастазами, обеспечить реабилитацию онкологических больных. Подготовка онкологов также осуществляется в онко-

логических диспансерах и институтах. Специалисты любого профиля на каждом этапе своей деятельности могут стать «врачами первого контакта» для онкологических больных. Основы онкологии должны знать все врачи, поскольку онкологические больные впервые обращаются к врачам разных специальностей от терапевтов до «узких» специалистов разного профиля в государственные и частные клиники (нередко к пластическим хирургам). Все врачи, осуществляющие прием в поликлинике или наблюдающие пациентов в связи с предраковым или иным хроническим заболеванием, должны иметь навыки клинического осмотра и обследования для исключения опухоли. Врачей различных специальностей привлекают к посещению курсов повышения квалификации, устраивают семинары по различным проблемам онкологической службы.

Важной функцией онкологических диспансеров является организация санитарно-просветительской работы среди населения. Информация для населения должна содержать основные сведения о личной профилактике злокачественных опухолей разной локализации, о симптомах, которыми проявляется опухоль в начальных стадиях заболевания, о вариантах самообследования для своевременного распознавания опухоли и др. Эти сведения размещают в поликлиниках на плакатах, в брошюрах и листовках, также читают лекции по местному радио.

Диспансерные карты больных со злокачественными опухолями, а также больных с так называемыми облигатными предопухолевыми заболеваниями находятся в организационно-методических кабинетах онкологических учреждений. Существующая в нашей стране система онкологической службы предусматривает обязательное наблюдение за лицами с предопухолевой патологией, так как своевременное излечение предракового состояния предохраняет от возникновения злокачественной опухоли. К числу предопухолевых заболеваний (клиническая группа I б), на которые составляются диспансерные карты в онкологических учреждениях, относятся лишь те формы заболевания, которые часто превращаются в злокачественные опухоли. Для полости рта такими нозологическими единицами являются болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы и некоторые другие (см. гл. 5 «Предраковые заболевания»). Из других наиболее часто перерождающихся предопухолевых заболеваний следует отметить семейный полипоз толстой кишки, полипоз желудка, эктропион и

хронические рецидивирующие эрозии слизистой оболочки шейки матки. Например, удаление фиброаденомы молочной железы, эрозии шейки матки, каллезной язвы желудка предотвращают развитие на их фоне злокачественных опухолей.

На онкологическом учете в России состоит более 2 млн человек. Риск заболеть раком в течение предстоящей жизни имеет каждый 5-й россиянин. Число больных, состоящих на учете в онкологических учреждениях, неуклонно увеличивается. Это связано как с ростом заболеваемости, так и с успехами в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Ежегодные отчеты онкологических учреждений содержат три основных раздела: контингент больных, взятых на учет и состоящих на учете, сведения о лечении больных злокачественными опухолями и, наконец, сведения об умерших от злокачественных опухолей больных. Данные о контингенте больных, находящихся на учете, представляются в соответствии с международной нозологической классификацией болезней и международной классификацией по стадиям заболевания. Оценка стадийности заболевания у вновь выявленных больных позволяет судить о состоянии диагностики всех форм злокачественных опухолей. Особенно важным является показатель смертности на первом году с момента установления диагноза. Эти данные наиболее объективно отражают состояние диагностики онкологических заболеваний данного региона.

В настоящее время онкологические учреждения имеются как в крупных городах, так и в небольших районных городах (меж- районные), областных центрах. Те и другие являются вспомогательными учреждениями областного онкологического диспансера, обеспечивающего население специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью. Кроме того, в каждой республике и крае имеется головное онкологическое учреждение (краевой и республиканский онкологические диспансеры, а в автономной республике - онкологический институт). Прирост онкологического коечного фонда осуществляется преимущественно за счет увеличения мощности республиканских, краевых и областных онкологических диспансеров, оснащенных современным диагнос- тическим и радиологическим оборудованием, что дает возможность диспансерам быть как диагностическими, так и лечебно-научными центрами. Основные статистические показатели аккумулируются в центральных онкологических учреждениях регионов. Они постоянно анализируются, позволяя планировать меры противоопухо-

левой профилактики. Основными статистическими показателями являются следующие.

Заболеваемость - число зарегистрированных первичных больных злокачественными опухолями в течение года на 100 тыс. населения (в России в 2005 г. этот показатель составил 330,5).

Смертность - число умерших в течение определенного периода на 100 тыс. населения (в России в 2005 г. этот показатель составил 200,6).

Распространенность - доля населения, страдающего опухолями в определенный период времени на 100 тыс. населения (в России в 2005 г. этот показатель составил 1672).

Эти показатели в значительной мере зависят от половозрастной структуры населения региона. Большое количество населения старших возрастных групп дает более высокие показатели заболеваемости. Для нивелирования таких различий производится расчет стандартизованных указанных показателей по полу и возрасту. Внедрение электронно-вычислительных машин в обработку медицинских данных способствовало разработке принципов многофак- торного анализа для многих локализаций опухолей, что позволило прогнозировать течение процесса и корригировать соответствующим образом первичное лечение. Подобный анализ широко используется в научной и практической деятельности крупных онкологических учреждений. Постоянные научные изыскания причинно-следственных связей в онкологической заболеваемости и эффективного лечения опухолей предполагают совместные усилия клиницистов и экспериментаторов. Внедрение в практику новых лекарственных препаратов и технических достижений происходит на уровне центральных научно-практических учреждений, поэтому дробление лечебных учреждений, занимающихся онкологической патологией, нецелесообразно.

В настоящее время неспециализированным лечебным учреждениям не разрешается заниматься плановым лечением онколо- гических заболеваний. Требуется специальное лицензирование в связи со спецификой всех этапов осуществления диагностических и лечебных мероприятий у онкологических больных. Это связано с тем, что стационары общего профиля не могут располагать современными вариантами лучевого и химиолечения, следовательно, не могут обеспечить необходимую и современную медицинскую помощь при онкологическом заболевании.

До сих пор у населения и многих врачей сохраняются представления о раке, как о неизлечимом заболевании. Следует отметить, что более 2 млн россиян, живущих и по сей день, в прошлом перенесли то или иное опухолевое заболевание и были «вылечены» от рака. Представление об излечении в онкологии имеет особенности: имеется в виду, что у бывших пациентов нет каких-либо проявлений заболевания, по меньшей мере в течение пяти лет после его диагностики и проведения лечения. Если учесть совокупную онкологическую заболеваемость, то процент излечения сейчас приближается к 50%, что позволяет считать рак одним из излечимых хронических заболеваний.