ГЛАВА 25. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Обнаружение метастазов без выявленного первичного очага в лимфатических узлах шеи отмечается в 1-2% случаев от всех опухолей головы и шеи. При наличии метастазов без выявленного первичного очага в области шеи в поиске первичной опухоли может помочь знание положения лимфоузлов, контролирующих лимфоотток от определенных органов головы и шеи. Локализация метастазов на шее часто определяет возможный источник метастазирования, т.е. бывает «привязана» к какому-либо органу.

Метастазы без выявленного первичного очага составляют примерно 10% от всех неизъязвленных опухолей шеи. При таком диаг- нозе подвергаются тщательному обследованию органы головы и шеи. Очень часто уже внимательный первичный осмотр выявляет первичную опухоль в области этих органов. Достаточно часто внимательный первичный осмотр и пальпаторное обследование миндалин, корня языка, где чаще всего локализуются не визуализируемые опухоли малого размера, позволяют выявить уплотнение и в даль- нейшем, путем забора тканей для морфологического исследования, доказать наличие опухоли. Если солитарный метастаз обнаружен на шее и обследование внутренних органов не позволило обнаружить первичную опухоль, то чаще всего при этом речь идет о небольшой опухоли одного из органов области головы и шеи, который, как правило, выявляется через некоторое время.

Часто первичный очаг обнаруживается в органах головы и шеи в течение первого года в процессе лечения или наблюдения после лечения. Наиболее трудными для выявления микрофокуса первичной опухоли считаются локализации ее в области нёбной миндалины и корня языка. В связи с этим в ряде случаев при отсутствии признаков поражения других органов иногда рекомендуется прибегать к тонзиллэктомии со стороны развившихся на шее метастазов. Часто выявляют опухоли носоглотки, гортаноглотки, гортани, щитовидной железы. Если в органах головы и шеи опухоль при первичном обсле- довании не обнаружена, то проводится последовательное обследова-

ние всех органов и систем для попытки обнаружения первичной опухоли. Повторное обследование по органам проводится неоднократно на разных этапах лечения и наблюдения.

Метастазы на шее расположены в большинстве случаев по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение метастазами лимфати- ческих узлов шеи при ортоградном распространении имеет свои закономерности. Больший размер имеет, как правило, более рано возникший метастаз, по характеру размера и расположения лимфоузлов можно судить о направлении лимфооттока. В верхней трети шеи по ходу яремной цепочки лимфоузлов наиболее характерно рас- положение метастазов рака носоглотки. При ортоградном лимфооттоке подчелюстные лимфоузлы поражаются при наличии опухоли боковых и задних отделов полости рта. При раке губы, передних отделов полости рта типично появление метастазов сначала в подбородочных лимфатических узлах, затем в средней группе яремной цепочки лимфатических узлов. В средней трети шеи расположен узел, контролирующий лимфоотток из гортани и гортаноглотки. Он находится вблизи впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. В задних отделах подчелюстной области с обеих сторон находятся лимфоузлы, являющиеся «контрольными» для миндалин и задних отделов полости рта. В подбородочной и передних отделах подчелюстного треугольника - лимфоузлы, дренирующие губы и передние2/3 языка и полости рта.

В известной степени локализация и консистенция метастаза могут помочь в диагностике первичного новообразования. Следует помнить, что в левой надключичной области имеется зона проекции общего грудного лимфатического протока. Последний определяется между грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Метастазы в левой надключичной области достаточно часто указывают на поражение общего грудного лимфатического протока, или лимфатического узла, расположенного за ключицей и сдавливающего грудной проток, т.е. на отдаленное метастазирование как из органов грудной клетки, так и из брюшной полости, в отдаленные регионы лимфатического русла. Примером такого отдаленного метастазирования может служить метастаз рака желудка (по автору называемый «метастаз Вирхова»). Описанный Вирховым метастаз рака желудка в этой области является только одним из возможных источников метастазирования из отдаленных органов. Сходную картину можно наблюдать при метастазировании в зону опухолей

самой разнообразной локализации из любого другого органа (легкие, молочная железа, предстательная железа, кишечник и др.). Эти метастазы отличаются плотностью, несмещаемостью и низким располо- жением с распространением за ключицу.

Но метастазирование как лимфогенное, так и гематогенное не подчиняется строгим законам и может не соответствовать этим наиболее частым вариантам, поэтому, когда описанные закономерности метастазирования не прослеживаются, необходимо обследование в полном объеме. Описаны случаи ретроградного, двустороннего метастазирования, случаи солитарных или единичных метастазов в отдаленных органах и тканях. Например, мы наблюдали солитарный метастаз рака щитовидной железы в окологлоточный лимфоузел при длительно не выявляемой первичной опухоли (изолированный метастаз рака почки в щитовидную железу, рака гортани в кость стопы и т.д.).

В своевременной диагностике новообразований локализации метастазов без выявленного первичного очага на шее значительную роль играет эндоскопическое исследование (ларинго- и эпифарингоскопия), позволяющее детально, с увеличением рассмотреть участки слизистой оболочки глотки, обычно доступные лишь непрямому осмотру. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и зоны глубоких (паратрахеальных) лимфатических узлов на шее часто помогает выявить микрофокус рака щитовидной железы и метастазы в регионарные лимфатические узлы первого порядка - паратрахеальные.

Большинство первичных опухолей, как выявляется в процессе наблюдения, располагается в органах головы и шеи, но случаи неустановленного диагноза первичной опухоли не так уж редки. Примерно в ¹/₃ случаев метастазов рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага первичная опухоль не выявляется до момента излечения и даже после летального исхода, а в 25% обнаруживается в отдаленных органах. Ниже ключицы обычные источники скрыто протекающей метастазирующей опухоли располагаются в легких и молочной железе. Ниже диафрагмы распознаются наиболее часто как источники метастазов в лимфатические узлы шеи опухоли желудка и яичников.

Следует отметить, что наиболее типичными вариантами локализации скрыто протекающих первичных опухолей в области орга- нов головы и шеи являются такие метастазирующие опухоли, как

небольших размеров опухоль носоглотки, щитовидной железы, нёб- ной миндалины, гортаноглотки, выявляющиеся обычно к концу первого года наблюдения после проведенного комбинированного лечения метастазов. В виду чего иногда рекомендуют в качестве мероприятия, обнаруживающего первичный очаг при метастазах на шее, прибегать к гомолатеральной тонзиллэктомии. По разработанному Международным Противораковым Союзом «Руководству по диагностике и стадированию рака» рекомендуется удаление нёбной миндалины со стороны поражения лимфопутей шеи метастазами без выявленного первичного очага.

В гортани, гортаноглотке, носоглотке своевременной диагностике новообразований способствует эндоскопическое исследование, при котором удается детально рассмотреть участки слизистой оболочки, обычно доступные лишь непрямому осмотру при ларинго- и эпи- фарингоскопии, - прицельная тонкоигольная микробиопсия. При обследовании необходимо оценить как состояние всех уровней лимфатического аппарата шеи, так и предусмотреть возможное нетипичное распространение метастазов: контрлатеральное, двустороннее, ретроградное.

Для локализации метастазов без выявленного первичного очага на шее более чем для остальных областей тела характерен локорегионарный характер проявления опухоли, т.е. отсутствие отдаленных метастазов, что позволяет провести лечение с большим успехом, чем при других локализациях подобных заболеваний.

Отсутствие признаков первичного новообразования в обследуемых органах не является поводом к задержке начала лечения. В зависимости от морфологической структуры опухоли проводится вариант комбинированного или комплексного лечения. Отсутствие опухоли в органах, которые контролируют пораженные лимфатические узлы, заставляет проводить повторное обследование этих органов, равно как и всех остальных органов и систем, которые могли бы быть источником опухоли.

В зависимости от характера находок, количества выявленных очагов и морфологии опухоли определяют характер предстоящего лечения, так как поиск источника метастазирования может оказать- ся неудачным до лечения. Лечебные мероприятия у таких больных определяют индивидуально, согласно схемам, принятым для данной области и строения опухоли, с обязательным учетом общего состояния, локализации, распространенности и морфологии опухоли.

Лечение этих больных часто сводится к химиолучевому воздействию, гормонотерапии. Учитывая длительно сохраняющийся локорегионарный характер поражения лимфоузлов шеи метастазами без выявленного первичного очага, в значительно большем проценте случаев, чем для других регионов тела, химиолучевое лечение может быть дополнено хирургическим. Наибольший успех лечения отмечен при изолированном поражении одной группы лимфоузлов на шее.

Нередко консервативные методы дополняются удалением метастазов с циторедуктивной целью, т.е. для уменьшения объема опу- холевой ткани (kytos - вместилище, клетка; reductio - остановка, отодвигание назад). В процессе лечения и наблюдения необходимо повторять обследование с целью осуществления попыток выявления первичного опухолевого очага. При обнаружении последнего требуется соответствующая коррекция лечебного процесса - дополнительное облучение, операция, криодеструкция и др., т.е. лечение, соответствующее данному диагнозу и распространенности опухоли.

После адекватно проведенного лечения метастазов в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага, несмотря на отсутствие представлений о первичной опухоли, наблюдение более 5 лет после лечения новообразований локорегионарного характера составляет более 25%. Основное количество этих больных те, у которых выявляется первичный очаг в области органов головы и шеи.