ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Онкологией называют область медицинской науки, изучающую опухолевые заболевания (oncos - опухоль, logos - слово, наука), а также их предупреждение, выявление и лечение. Онкологические заболевания возникали на всех этапах развития человечества как вида (филогенеза) и могут развиться в любом возрасте, даже внутриутробно (на всех этапах онтогенеза). Обнаружение следов опухолей костей констатировано при раскопках самых древних поселений человека.

Одно из первых упоминаний о раке мы находим в знаменитом «Папирусе Эдвина Смита», относящемся к 2500 г. до н.э. и названном по имени ученого, расшифровавшего его. Обожествленный еще при жизни египетский врач-жрец Имготеп дает такое описание и наставление: «Если ты осматриваешь женщину и находишь у нее в груди плотную вздувшуюся опухоль, а грудь прохладная и нет лихорадки, и если в груди нет зернистости и из соска не течет жидкость, а при надавливании она не меняет своего размера и женщина не вскрикивает от боли, то болезнь, с которой тебя зовут бороться, лечения не имеет». В 1773 г. Лионская академия во Франции объявила конкурс на наиболее точное определение рака как болезни. Первое место было присуждено автору формулировки: «Эту болезнь также трудно определить, как и лечить» (цит. по Чаклину А.В., 1990).

Онкология как наука стала развиваться лишь со второй половины XIX века вместе с развитием гистологии, хотя письменные упоминания об опухолевых заболеваниях встречались в течение многих веков и были весьма поверхностными, опухолевые процессы часто принимали за воспалительные. Хирурги еще в доантисептический период безуспешно пытались удалять некоторые наружно расположенные злокачественные опухоли, такие, как рак нижней губы, кожи, молочной железы.

Основные этапы развития онкологии в нашей стране связаны с именами многих замечательных русских хирургов конца XIX и начала XX в. В этот период активно разрабатывались хирургические операции, которые в определенной модификации имеют значение для лечения опухолей и до настоящего времени. В значительной степени факт выделения онкологии в самостоятельную дисциплину был связан с выходом в свет монографии Н.Н. Петрова «Учение об опухолях». Первый специальный онкологический институт был создан в Москве в 1903 г. по инициативе профессора Имперского Московского университета известного хирурга Л.Л. Левшина. В 1922 г. он преобразован в Московский научно-исследовательский институт. Сейчас это учреждение носит имя своего первого руководителя - П.А. Герцена. В 1926 г. в Петрограде создан Онкологический институт (в настоящее время им. Н.Н. Петрова). Это были первые шаги к выделению онкологической специальности. Онкология стала самостоятельной специальностью благодаря активности, целеустремленности и выдающимся научным успехам Н.Н. Петрова, по праву считающегося основоположником отечественной онкологии.

Онкологическая служба Российской Федерации формировалась как составная часть медицинской службы Советского Союза. С 1928 г. издается журнал «Вопросы онкологии». В СССР учет заболеваемости и смертности населения начат с 1939 г. В 1953 г. введена регистрация больных со злокачественными новообразованиями по всей стране. Еще до Великой Отечественной войны в СССР было создано 15 онкологических и рентгенорадиологических институтов и более 200 онкологических диспансеров и кабинетов. На I Всесоюзном съезде онкологов, который состоялся в Харькове в 1931 г., обсуждались вопросы организации противораковой службы на государственном уровне. В результате основными в работе отечес- твенных онкологических учреждений признаны принципы диспансерного обслуживания больных со злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями и проведение этого учета строго по району проживания.

В послевоенное время система обеспечения онкологических больных медицинской помощью получила дальнейшее развитие. Постановлением Совнаркома ? 935 от 30.04.45 г. «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению» было предписано обустройство на всей территории СССР учреждений, обеспечивающих онкологическую помощь населению. В конце 40-х и в начале

50-х гг. началось интенсивное оснащение онкологических учреждений рентгенотерапевтическими установками и аппаратами для лучевой терапии с использованием радиоактивных источников. Впервые в отечественной практике появились препараты для специфической терапии опухолей. Началось обучение врачей-онкологов. В рамках Академии медицинских наук в 1952 г. организован Институт экспериментальной патологии и терапии рака (ИЭПиТР). В нем занимались многосторонней экспериментальной и практической разработкой проблем онкологии под руководством академика Н.Н. Блохина. Ныне это крупное научно-исследовательское учреждение, включающее 4 научно-исследовательских института: канцерогенеза, экспериментальной диагностики и терапии опухолей, клинической онкологии, детской онкологии и гематологии. Здесь в 1965 г. организовано первое в нашей стране хирургическое отделение опухолей головы и шеи под руководством профессора А.И. Пачеса.

В каждых области, крае, республике организованы онкологические диспансеры, являющиеся головным учреждением соответствующего подчинения. Городские и межрайонные диспансеры являются вспомогательными учреждениями областного онкологического диспансера. Последовательность действий врачей поликлиник при выявлении онкологического заболевания четко определена приказами Министерства здравоохранения. Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли пациенты, обратившиеся на прием к врачу любой специальности, должны быть направлены на консультацию к онкологу. Одновременно им необходимо, во избежание потери времени, назначить и возможное поликлиническое обследование для уточнения характера и распространенности заболевания. Надо сказать, что адекватный клинический осмотр органов головы и шеи далеко не всегда может осуществить онколог, поэтому осмотр и качественный забор материала для цитологического и гистологического исследований должен уметь выполнить любой врач соответствующей «узкой» специальности, к которому обратился больной. До настоящего времени действуют приказы Минздрава СССР, согласно которым обследование и диспансерное наблюдение больных опухолями полости рта, глотки, гортани на уровне поликлиник осуществляют оториноларингологи и стоматологи, при отсутствии онколога - специалиста в области головы и шеи в районном диспансере. Должность врачей онкологов устанавливается из расчета 1 ставка на 10 тыс. населения. Реальная потребность онкологических коек исчисляется исходя из

количества больных в регионе с впервые установленным диагнозом «злокачественная опухоль».

Абсолютное количество случаев онкологических заболеваний в мире, несомненно, увеличивается. Это связано как с ростом чис- ленности населения планеты, так и с увеличением продолжительности жизни. Во всем мире изучению заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей уделяется большое внимание ввиду актуальности проблем выявления и лечения этих заболеваний. Важным моментом в организации противораковой борьбы является международное сотрудничество. Большим событием для нашей страны и иностранных онкологов была организация в 1962 г. в Москве Международного Противоракового Конгресса (МПРС). Это был самый крупный профессиональный медицинский конгресс того времени. Он привлек 5 тыс. участников из разных стран. Создано Международное Агентство по изучению рака (МАИР), где концентрируются сведения об онкологической заболеваемости в разных регионах планеты. Данные о смертности поступают в отдел статистики ВОЗ, эти данные также охватывают большую часть населения земного шара. Статистические сведения обычно представляются в стандартизованном виде: число больных на 100 тыс. населения. Статистика заболеваний представляется в строгом соответствии с международной нозологической классификацией заболеваний, утвержденной и периодически пересматриваемой ВОЗ, а также в соответствии с классификацией по стадиям болезней, что позволяет сравнивать и оценивать динамику этих показателей из разных стран мира.

Очень важны проводимые специалистами международных медицинских организаций исследования эпидемиологии опухолевых заболеваний. Здесь понятие «эпидемиология» имеет более широкое значение, чем в приложении к инфекционным заболеваниям. Эпидемиология изучает распространенность заболеваний неинфекционного характера в разных странах, регионах, среди отдельных народностей. Так, определенно установлено, что у жителей Японии отмечена наибольшая заболеваемость раком желудка. В то время как у эмигрантов из Японии, живущих в США, заболеваемость раком желудка снижается, однако в разных странах и у различных групп населения внутри одной страны заметно различие заболеваемости и смертности. Очевидно, что выявление причин таких различий поможет в распознавании причин развития злокачественных опухолей.

Всем расам, национальным и этническим группам присуще заболевание опухолями. Причем, как правило, регистрируются опухоли всех возможных локализаций и всех вариантов морфологической структуры. Изучение особенностей условий жизни, национальных традиций и бытовых привычек населения в сопоставлении со статистическими подсчетами позволяет по характеру опухолей в различных регионах земного шара определить причинно-следственные связи для некоторых онкологических заболеваний. Примерами могут служить саркома Беркитта, саркома Капоши, возникновение которых определенным образом связывается с территориальными или этническими факторами.

Международное противораковое сотрудничество позволяет планировать рандомизированные исследования для изучения новых лекарств и лечебных методик, а также оценивать эффективность некоторых профилактических мероприятий. Примером может служить оценка эффективности скрининговых исследований на международном уровне (от англ. screening - просеивание, отбор). Массовые профилактические осмотры для выявления наиболее частых локализаций злокачественных опухолей проводились в СССР в широких масштабах. Чаще это осмотры так называемого «организованного населения», т.е. рабочих какого-либо производства в городе или на селе. Этим мероприятиям придавалось большое значение в раннем выявлении опухолей. Большие организованные коллективы достаточно часто подвергались осмотру несколькими специалистами для исключения определенной онкологической патологии. Возможности диагностики у таких выездных бригад значительно увеличились с внедрением в рутинную практику таких способов обследования, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопия, позволяющих визуализировать многие варианты онкологической патологии, однако на международном уровне была показана незначительная эффективность этих мероприятий при неоправданно высоких эконо- мических затратах. Очень низкой оказалась выявляемость рака при профилактических осмотрах, особенно внутренних локализаций, таких, как опухоли ободочной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы.

Рентгенологическое исследование легких, как показали многолетние исследования США по массовому обследованию населения, также не способствуют ни увеличению продолжительности жизни, ни снижению смертности от злокачественных опухолей легких.

Применение флюорографии в виде обязательного ежегодного обследования населения большинства регионов России не повлияло на выявление ранних форм рака легкого. В отечественной практике флюорографию легких стали проводить намного реже: 1 раз в два года; разрабатываются более конкретные целевые установки при проведении массовых профилактических осмотров. Особое значение в предупреждении и ранней диагностике злокачественных опухолей любой области имеет формирование групп риска лиц с предопухолевой патологией и правильное их лечение. В этом отношении применение низкодозной спиральной КТ более перспективно. При данном исследовании выявляют до 80% патологических очагов, не определяемых при стандартной флюорографии.

Приведем другие примеры. Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы заставляет предпринимать шаги к раннему выявлению этого вида рака. Значение ранней диагностики рака молочной железы очень велико. Оценка мероприятий по раннему выявлению рака молочной железы показала следующее. Число активно выявленных при различных профилактических осмотрах заболевших раком молочной железы составляет от 5 до 10% женщин. Биологические свойства рака молочной железы таковы, что продолжительность жизни активно выявленных и самостоятельно обратившихся женщин не различается и составляет 51-53% живущих 5 лет и более. Более перспективным является скрининг путем выполнения маммографии, которая позволяет выявить рак молочной железы размером от 2 мм. И, что особенно важно, при таком размере опухоли можно рассчитывать на полное излечение.

Известны достижения Японии проводить массовые эндоскопические обследования населения по раннему выявлению рака желудка, однако ВОЗ не рекомендовала странам мирового сообщества, как это делалось в Японии. Анализ материалов из этой страны показал, что успехи в снижении смертности от рака желудка в 90% были достигнуты за счет совершенствования диагностики заболевания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Большую работу по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний женской половой сферы осуществляют благодаря женским смотровым кабинетам поликлиник, имеющимся в структуре отечественной медицинской службы. В них осуществляются массовые цитологические обследования шейки матки, которые существенным образом улучшили диагностику предопухолевой и

опухолевой патологии шейки матки. Обследование в смотровом кабинете осуществляется у каждой женщины, обратившейся в поликлинику впервые в календарном году. Благодаря деятельности смотровых кабинетов число активно выявленных больных раком шейки матки достигает 40%. Цитологический скрининг шейки матки принципиально отличается от всех видов скрининга, применяемых в противораковой борьбе. Соскоб для скрининга в смотровом кабинете берут только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопически выраженных патологических изменений. Если такие изменения выявлены, то для дальнейшего обследования женщину направляют к гинекологу. В отличие от всех видов скрининга, которые направлены на раннюю диагностику рака и снижение смертности от рака, цитологический скрининг шейки матки имеет своей целью выявление и лечение предопухолевых заболеваний шейки матки, в отличие, например, от скрининга рака молочной железы и рака желудка, при которых ставится цель преимущественного выявления клинически реализовавшихся опухолей этих органов.

В настоящее время в ряде поликлиник организуются общие смотровые кабинеты, в которых при первичном обращении ежегодно проводится осмотр пациентов для выявления наружных локализаций опухолей. Подвергаются осмотру кожные покровы, полость рта, осуществляется пальпация молочных и щитовидной желез и периферических лимфатических узлов, проводится пальцевое исследование прямой кишки, однако широкого распространения организация этих кабинетов пока не получила, прежде всего из-за недостаточного количества медицинского персонала.