ГЛАВА 16. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Многообразие органов, расположенных в средостении, определяет разнообразие опухолевой патологии этой зоны. Трахея, главные бронхи и их ветви оцениваются вместе с патологией легкого. Средостение расположено между легкими. Здесь находятся сердце, тимус, пищевод, лимфоузлы, иногда щитовидная железа и крупные сосуды и нервы. К крупным сосудам средостения относят аорту, верхнюю и нижнюю полые вены, главную легочную артерию. Частично крупные сосуды расположены в полости перикарда.

Опухоли, развившиеся из тканей самого средостения, очень разнообразны. Их насчитывается до 100 различных вариантов по гистогенезу и морфологии. Частота их составляет около 1% в общей структуре онкологических новообразований. Встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли в соотношении 1:4.

Клинические симптомы новообразований средостения зависят от локализации, размеров, злокачественности, скорости роста, соотношения с окружающими анатомическими образованиями. Наиболее частыми доброкачественными образованиями средостения являются кисты. Небольшие доброкачественные опухоли часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Они имеют различное происхождение, всегда связанное с пороками эмбриогенеза: перикардиальные кисты, бронхогенные кисты прилегают к главному или долевому бронху (отличать от бранхиогенных, развивающихся на шее из дериватов жаберных дуг), энтерогенные кисты представляют участки пищеварительного тракта, полностью отделенные от него.

Симптомы злокачественных опухолей нарастают быстрее, чем при доброкачественных. Они неспецифичны: кашель, одышка, боли в грудной клетке, дисфагия. Злокачественные опухоли средостения чаще всего представлены метастазами различных опухолей (рака легкого, молочной железы, почки, желудка, щитовидной железы, меланомы, и др.). В верхних отделах средостения в поздних стадиях развития злокачественных новообразований находят метастазы всех опухолей головы и шеи, а также любых опухолей, расположенных как

ниже ключицы, так и ниже грудины, чаще слева, как отражение локализации общего грудного лимфатического протока (например, метастаз Вирхова). Кроме метастазов, наиболее частыми заболеваниями, проявляющимися поражением лимфатических узлов средостения, являются лимфогранулематоз неходжкинские лимфомы, саркоидоз, туберкулезный лимфаденит, некоторые другие виды специфических лимфаденитов.

Клинические проявления синдрома верхней полой вены требуют особого внимания. При физикальном обследовании выявляются акроцианоз, одутловатость, расширение вен грудной стенки и шеи, нарушения сердечного ритма или тахикардия, одышка, синдром Горнера, парез гортани и диафрагмы. Вследствие повышения внутричерепного венозного давления возникает стойкая головная боль, кровоизлияние в склеры. Если эти явления обусловлены быстро растущей опухолью, то не специальное симптоматическое лечение неэф- фективно и требуется, как правило, симптоматическое специальное противоопухолевое лечение - с использованием химиопрепаратов или облучение.

Рентгенологическое обследование при подозрении на опухоль средостения включает рентгенотомографию, пневмомедиастинографию, КТ, ангиографию. При МРТ отчетливо прослеживаются магистральные сосуды, трахея, бронхи, выявляется сосудистый компонент самой опухоли. По локализации опухолей можно предположить морфологическую структуру. В переднем верхнем средостении наиболее часто встречаются тератомы, лимфомы, тимомы. Тимома - самая частая опухоль передневерхнего средостения - возникает из эпителия тимуса. С тимомами ассоциируются аутоим- мунные заболевания, чаще всего миастения. В заднем средостении чаще локализуются неврогенные опухоли (невриномы, шванномы и др.), бронхогенные кисты, однако по локализации можно лишь предположить о морфологическом строении опухоли. Встречаются также мезенхимальные опухоли, нейрогенные, доброкачественной и злокачественной природы: липомы, липосаркомы, мезенхимомы, сосудистые опухоли и другие мягкотканные опухоли. Внегонадные герминогенные опухоли средостения являются следствием порока эмбрионального развития. Эти опухоли содержат тканевые элементы и органоподобные структуры, которые в норме в данной области отсутствуют. Морфологическая структура этих опухолей различная: семиномы, тератомы разной степени зрелости. Для решения

вопроса о возможности радикального лечения нужно морфологическое исследование и детальное обследование для определения распространенности опухоли. Верификация диагноза осуществляется при бронхоскопии, трансбронхиальной пункции, трансторакальной пункции, медиастиноскопии или путем открытой биопсии.

Доброкачественные новообразования подвергаются хирургическому лечению. Радикальное удаление приводит к выздоровлению, однако при инвазивных вариантах тимом проводится комбини- рованное лечение. Результаты хирургического лечения зависят от степени зрелости опухоли. Доброкачественные образования после радикального лечения не рецидивируют.

Хирургические вмешательства являются обязательным компонентом лечения, химио- и лучевое лечение используют в зависимости от морфологической структуры опухоли.