ГЛАВА 15. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Опухоли мягких тканей возникают в неэпителиальных, внескелетных тканях и опорных тканях внутренних органов. Из их числа исключены кости, лимфоидная ткань, кожа, паренхиматозные органы, центральная нервная система, ганглии и параганглии. Злокачественные опухоли этой категории новообразований называют саркомами с предваряющим это слово определением характера исходной ткани (синовиальная саркома, фибросаркома, рабдомиосаркома и т.д.). Частота их невелика и составляет около 2 на 100 тыс. населения. Доля злокачественных опухолей среди них составляет около 10%. Более2/3 этих опухолей развивается на конечностях и только ¹/₃ опухолей мягких тканей приходится на туловище, голову и шею. В зависимости от локализации этих опухолей на туловище и в области шеи их принято объединять в такие понятия, как опухоли средостения, внеорганные забрюшинные опухоли, внеорганные опухоли шеи и окологлоточные опухоли и опухоли орбиты, так как локализация их и соотношение с окружающими органами и тканями создают симптоматику, характерную внутри этих групп.

Часто допускаются диагностические ошибки. До 80% больных, поступающих в специализированное учреждение, подвергались нерадикальному лечению. Опухоль принимают за кисту, липому, миозит, абсцесс, гематому, гигрому и др. Отсюда следует и неправильная лечебная тактика. В условиях поликлиники предпринимаются физиолечение, попытки вскрытия «абсцесса» или опорожнения гематомы и т.д.

Основной симптом для этих новообразований - пальпируемая опухоль в глубине мягких тканей, не связанная с костями скелета и покровным эпителием (рис. 15.1). Другие симптомы этих опухолей зависят от их исходной локализации, размеров и структуры. Они могут вызывать сдавление сосудов и нервов, смещение и дисфункцию соседних органов. Однородная и плотноэластическая консистенция опухоли чаще свидетельствует о доброкачественном ее характере, а неравномерная плотность с участками размягчения обычно наблюдается при злокачественных опухолях. Очаги размягчения

Рис. 15.1. Опухоль мягких тканей голени

свидетельствуют о явлениях некроза в опухоли. Форма опухоли различная - овальная, круглая, бугристая или гладкая. Со временем опухоль врастает в кость и/или инфильтрирует кожу. Тогда сменяемость ее относительно костей скелета или кожи отсутствует. На коже

сначала появляется выраженный сосудистый рисунок, из-за нарушений кровотока в поверхностных сосудах и лимфостаза, а затем изъязвление. Нарушение функции конечности появляется при расположении опухоли вблизи крупных суставов и при значительных размерах опухоли. В определении возможности функционально-надянего объема хирургического вмешательства большая роль отводится лучевым методам обследования (рентгеноангиографии, КТ и т.д.) (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Ангиограмма опухоли мягких тканей бедра

Метастазирование сарком в лимфатические узлы отмечается только в 15-20% случаев, основное распространение мягкотканных опухолей - гематогенное. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы выявлено, что этот факт имеет такое же неблагоприятное прогностическое значение, как и поражение внутренних органов. Развитие отдаленных метастазов зависит от первичной локализации опухоли. Саркомы мягких тканей конечностей метастазируют в легкие, а органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства - в печень.

Этиология возникновения этих опухолей менее ясна, чем эпителиальных опухолей. В клинической практике перерождение добро- качественных опухолей в злокачественные для этой группы отмечается редко. Классификация опухолей по гистогенезу представлена в табл. 14.1.

Таблица 15.1. Классификация опухолей мягких тканей по гистогенезу

Доброкачественные опухоли подвергаются хирургическому лечению, злокачественные - комбинированному и комплексному. Характерно частое рецидивирование опухолей, что связывают с

отсутствием истинной капсулы опухоли. Псевдокапсула образуется в результате сдавления нормальных и опухолевых клеток по границе роста опухоли. Таким образом, часть рецидивов связана с распро- странением опухолевых клеток за пределы пальпируемой опухоли. Частично склонность мягкотканных опухолей к рецидивированию связывают с мультицентричностью зачатков. При удалении сарком конечностей соблюдается принцип зональности и футлярности, отступая на 5-8 см от края опухоли, в большей степени в проксимальном направлении. Для сохранения функции конечностей прибегают к различным пластическим операциям, замещают сосуды, кожные, костные и мышечные дефекты, широко используется микрохирургическая техника.

В настоящее время по международным стандартам принято классифицировать злокачественные мягкотканные опухоли по системе ТNМ. Размеры первичной опухоли оценивают по клиническим или рентгенологическим данным. Клиническое обследование должно охватывать все объекты возможного метастазирования. Для прогноза значительную роль играет патоморфологическое исследование саркомы - гистологическое строение, дифференцировка первичной опухоли. В ряде случаев для более точной патоморфологической характеристики саркомы необходимо использовать иммуногистохимические исследования и/или генетическое обследование.

Классификация сарком по TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль размерами, не превышающими 5 см или менее в наибольшем измерении.

Т1а - поверхностная опухоль. Т1Ь - глубокая опухоль.

Т2 - опухоль больше 5 см в наибольшем измерении. Т2а - поверхностная опухоль. Т2Ь - глубокая опухоль.

Поверхностной считают опухоль, расположенную над поверхностной фасцией. Глубокой - расположенную под поверхностной фасцией или над ней, но с прорастанием последней.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - выявлены метастазы в лимфатических узлах (IV стадия процесса).

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Замечательные результаты достигнуты при лечении остеогенных сарком конечностей. Сохранные операции стали возможными после применения антрациклинов и производных платины. Значительно улучшились отдаленные результаты на фоне применения системной полихимиотерапии.