ГЛАВА 13. РАК ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин. Суммарная доля этих опухолей составляет 35%. У большинства женщин с диспластическими изменениями покровного эпителия и раком вульвы, влагалища и шейки матки обнаруживается ДНК вируса папилломы человека. Таким образом, в настоящее время получены убедительные серологические и молекулярно-биологические доказательства этиологической роли НР-вирусной инфекции в развитии этих заболеваний.

13.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Это одна из наиболее частых локализаций опухолей женской репродуктивной системы. Рак шейки матки входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований и занимает 1-е место в сфере онкогинекологии развивающихся стран и 2-е место в экономически развитых странах после рака тела матки. Шейка матки выстлана эпителием двух видов: канал выстлан цилиндрическим эпителием, влагалищная часть шейки матки покрыта плоским эпителием. Рак может развиться из обоих видов эпителия.

В этиопатогенезе рака шейки матки ведущую роль играют экзогенные факторы, в частности доказано влияние особенностей половой жизни. Факторами риска считаются раннее начало половой жизни, ранние роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерных контрацептивов. Высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, например, отмечены в группах с низким социальноэкономическим уровнем. Из предопухолевых заболеваний наиболее частым является полип шейки матки. В одних случаях полип может быть фоновым заболеванием, а в других, если установлена атипическая пролиферация эпителия, это же заболевание следует отнести к предраковым и провести более радикальное лечение.

Ведущим этиопатогенетическим фактором является генитальная папилломавирусная инфекция. Вирус папилломы человека персис-

тирует в эпителии шейки матки. Наиболее уязвима зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. В настоящее время идентифицировано более 100 типов вируса папилломы человека, из которых 34 поражают аногенитальную область. Вирусы делят на три группы по способности провоцировать дисплазию и рак шейки матки. Чаще всего при раке шейки матки обнаруживают вирус папилломы человека типов 16 и 18 (HPV-16, HPV-18). Это вирусы высокого риска, вторая группа низкого риска реже ассоциируется со злокачественной опухолью (вирусы 6, 11, 42 и др.). Из них вирусы 6 и 11 часто вызывают развитие остроконечных кондилом. Развитие рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе.

Трансформация нормального эпителия шейки матки в диспластический, а затем развитие преинвазивного рака - процесс длительный (занимает около 10-15 лет). Клинические проявления на стадии дисплазии эпителия и рака in situ отсутствуют. Диагностируются эти состояния только морфологически. В 1/3 случаев может без лечения наблюдаться регрессия дисплазии и даже рака in situ.

Большинство опухолей локализуется в наружном шеечном эпителии и достигает значительного объема. В процессе роста такие опухоли распространяются на влагалище. При эндофитном характере роста опухоль распространяется на цервикальный канал. Отмечаются и смешанные формы опухолевых разрастаний. Первые проявления болезни часто наблюдаются в виде белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, не связанных с менструациями. Кровянистые выделения в менопаузе являются весьма подозрительными на наличие опухолевой патологии и требуют срочного обследования. Местно распространенный рак шейки матки вызывает явления дизурии и нарушение акта дефекации. Выделения из половых путей имеют неприятный запах из-за присоединившейся инфекции. В дальнейшем формируются ректовагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи. Опухоли метастазируют в лимфатические узлы и гематогенно. Лимфоузлы первого порядка расположены в малом тазу, при их блокаде метастазами может возникнуть ретроградный лимфоток и развиваются метастазы в паховых лимфоузлах. Затем могут определяться метастатические лимфоузлы в более отдаленных регионах и даже в надключичных зонах. Гематогенные метастазы отмечаются в легких, печени и костях.

Клиническая стадия опухолевого процесса должна быть установлена до начала лечения, новые данные, установленные в процессе лечения, не должны влиять на оценку стадии процесса. Клиническая классификация по TNM имеет большое значение, так как большинство пациентов получает только лучевое лечение. Стадия устанавливается при тщательном клиническом исследовании, включающем кольпоскопию, выскабливание шейки матки, гистероскопию. Обследованию подлежат и соседние органы - мочевой пузырь и прямая кишка, для чего выполняются цистоскопия и ректороманоскопия, при необходимости производится биопсия из подозрительных участков. Для исключения отдаленных метастазов необходима рентгенография грудной клетки, сканирование костей скелета. В диагностике этой локализации рака имеет значение визуальное и пальпаторное исследование. Причем следует иметь в виду, что и на визу- ально неизмененной слизистой шейки матки могут обнаруживаться в цитологическом мазке признаки тяжелой дисплазии и даже cancer in situ. В таких случаях выполняется кольпоскопия. Наиболее полную картину в начальных стадиях заболевания удается получить при гистологическом исследовании препаратов после ножевой биопсии, конизации или ампутации шейки матки. При распространенных формах заболевания, кроме уточнения морфологического строения опухоли, исследуется местное распространение опухоли, степень распространенности метастазов. Выполняются УЗИ, КТ, цистоскопия, ректороманоскопия, при необходимости обследуются органы брюшной полости. Современные методики ультразвуковой диагностики - трансвагинальное и трансректальное исследование - существенно уточняют представления о распространенности процесса.

Клиническая классификация рака шейки матки по TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль распространяется на тело матки.

Т2 - опухоль распространяется за пределы матки, но не поражает стенку таза и нижнюю треть влагалища.

Т3 - опухоль поражает стенку таза и/или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой.

Т4 - опухоль распространяется за пределы малого таза, поражает слизистую мочевого пузыря или прямой кишки, прилегающие органы и ткани.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Каждая стадия Т имеет несколько дополнительных градаций в зависимости от глубины инвазии и распространения на тело матки и соседние анатомические структуры. Для лечения и прогноза эти критерии имеют большое значение. В случае хирургического лечения рака шейки матки результаты гистологического исследования используют для оценки патоморфологической стадии опухоли по тем же признакам, что и клиническая классификация, но данные гистологического исследования не могут изменить клиническую стадию рака шейки матки.

Чаще всего по морфологической структуре рак шейки матки имеет строение плоскоклеточного (70-80%), реже аденокарциномы (10-20%) и у 10% диагностируется низкодифференцированный рак. Наихудший прогноз имеют мелкоклеточный, нейроэндокринный и светлоклеточный рак. Другие формы злокачественных опухолей составляют около 1%. Важное значение приобрел метод МРТ, позволяющий визуализировать все органы малого таза и выявить рас- пространение на параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы, оценить состояние соседних органов. Особенно важное значение МРТ имеет в оценке эффективности лучевой терапии, диагностике рецидива и метастазов.

Традиционными способами лечения рака шейки матки в настоящее время являются хирургический, лучевой и их комбинация. При микроинвазивном раке адекватной является электроконизация матки. В остальных случаях объем операции зависит от распростра-

ненности процесса. В стадии разработки находятся методы химиотерапии.

13.2. РАК ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки, так же как и рак молочной железы, относится к гормонозависимым опухолям. Чаще эта опухоль встречается у женщин старше 50 лет, но отмечается явная тенденция к появлению опухоли у более молодых женщин. В возникновении опухоли придается значение наличию в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия, нарушениям менструального цикла. Отсутствие родов в анамнезе и поздняя менопауза также в несколько раз увеличи- вают опасность развития рака тела матки. Нарушения гормонального статуса в виде ожирения (источник эстрогенов), заболевание диабетом, наличие в анамнезе других гормонозависимых опухолей (например, рака молочной железы), проведение гормонального лечения по какому-либо поводу существенно повышают опасность заболевания.

Клинические проявления у большинства женщин сводятся к появлению обильных, ацикличных кровянистых выделений из половых путей. В ряде случаев отмечается длительное бессимптомное течение опухолевого процесса. У пожилых женщин может возникнуть стенозирование цервикального канала за счет роста опухоли. В таком случае кровь скапливается в полости матки (гематометра). При развитии гнойной инфекции (пиометра) развивается соответс- твующая клиническая картина: боли внизу живота, лихорадка, незначительные гнойные выделения из половых путей.

В диагностике рака тела матки большое значение придается наличию сопутствующих заболеваний, тщательному сбору анамнеза, оценке клинических проявлений. Кроме исследований УЗ, КТ, МРТ, используются специфические исследования: цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография. Ультразвуковое исследование для получения максимальной информации используют с применением трансабдоминальных, трансва- гинальных датчиков. Все более значимым становится при раке тела матки применение опухолевого маркера СА-125. Этот маркер используется также в качестве теста, определяющего течение заболевания и динамический контроль за больной.

Рак, развившийся на фоне гиперэстрогенового статуса, считают более благоприятным, чем рак, развившийся на фоне возрастной атрофии эндометрия. Во втором случае рак имеет более низкую дифференцировку, чаще встречается в позднем менопаузальном периоде. Рак тела матки обычно имеет строение аденокарциномы. Типичен экзофитный вариант роста. Важно определить точную локализацию опухоли и глубину ее инвазии. При глубине инвазии более чем на ¹/₂ толщины тела матки, риск развития метастазов очень высок (у половины больных). Различают три степени дифференцировки аденокарциномы: высоко дифференцированный, умеренно дифференцированный и низко дифференцированный рак. Развитие метастазов в лимфатические узлы зависит от степени дифференцировки и глубины инвазии в миометрий. Метастазы в регионарные лимфатические узлы - важный фактор прогноза развития рака тела матки. Важным прогностическим фактором является наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях миометрия. Этот фактор отражает высокую вероятность регионарных метастазов. Вместе с тем риск отдаленных метастазов не зависит от глубины инвазии опухоли в миометрий. Даже при отсутствии инвазии в миометрий может обнаруживаться обсеменение опухолевыми клетками брюшной полости. При клиническом обследовании отмечается значительный процент ошибок в оценке поражения регионарных лимфатических узлов. Для надежности оценки истинного распространения опухоли рекомендуется проводить хирургическую патоморфологическую оценку регионарных лимфоузлов для всех больных раком тела матки.

Клиническая классификация рака тела матки по системе TNM (используется только для верифицированного процесса). Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль ограничена пределами матки.

Т2 - опухоль поражает шейку матки, но не выходит за пределы матки.

Т3 - опухоль поражает серозную оболочку матки и/или придатки (непосредственное распространение или метастазы). Возможно обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани: слизистую мочевого пузыря и/или толстой кишки. N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

У подавляющего большинства женщин лечение рака тела матки начинают с хирургического метода. Во время лапаротомии произво- дят смывы из брюшной полости для цитологического исследования, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза и выполняют экстирпацию матки с придатками. Особенностью данной локализации опухоли является тот факт, что истинное распространение опухоли устанавливается после изучения удаленного препарата. После операции стадия процесса часто меняется в сторону увеличе- ния, что существенно влияет на выбор последующего лечения: удаление лимфатических узлов, вид и объем лучевой терапии, включение химио- и гормонотерапии.

При распространенных формах заболевания, рецидивных опухолях и метастазах в качестве адъювантной гормонотерапии в оте- чественной практике применяют гормонотерапию. Эффективность гормонального лечения зависит от степени дифференцировки опухоли, стадии опухолевого процесса, а также от содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в опухолевых клетках. Химиотерапия в комплексе с лучевой терапией применяется у больных диссеминированным раком эндометрия, при рецидиве и метастазах.

13.3. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Рак яичников составляет 4-6% от злокачественных опухолей женщин. В основном он диагностируется у женщин старших возрастных групп. На возраст 55 лет и старше приходится ²/₃ всех случаев

рака яичника. Заболеваемость раком яичников значительно колеблется в разных регионах России - от 11 до 17 на 100 тыс. населения. Отмечается тенденция к нарастанию рака яичников. За последние 10 лет заболеваемость увеличилась на 8,5%. Смертность от этого заболевания остается высокой. 5-летняя выживаемость составляет не более трети заболевших.

Причины развития опухолей яичников неизвестны. Определенная роль принадлежит гормональным нарушениям и генетической предрасположенности. Для рака яичников было проведено исследование изменения рациона питания у 30 тыс. женщин в сторону уменьшения содержания животных жиров (не более 20% калорийности дневного рациона), увеличения содержания овощей и фруктов. Наблюдение в течение 4-х лет показали, что изменение процента заболеваемости не произошло, но в следующие 4 года уровень заболеваемости снизился на 40%. Хотя данные исследования не признаны достоверными, предварительные выводы однозначно указывают на направленность общей индивидуальной профилактики: необходимо увеличивать содержание растительных антиоксидантов в ежедневном пищевом рационе.

Замечено, что больше риск развития опухолей у бесплодных женщин, а также у женщин, применявших гормональные препараты, сти- мулирующие овуляцию, и перенесших рак молочной железы. Кроме спонтанных, примерно в 54% встречаются опухоли, обусловленные генетическими повреждениями. В семьях с такими генетическими проблемами могут случаться чаще только опухоли яичников или в сочетании с раком молочной железы, или с другими опухолями (рак прямой кишки, рак почки и др.).

Источником рака яичника являются кисты, развивающиеся из отшнуровавшегося инвагинированного мезотелия. Клетки этих кист дифференцируются как в трубный, так и эндоцервикальный эпителий. Герминогенные опухоли развиваются из зародышевых клеток. Встречаются стромальные опухоли яичников, которые имеют мезенхимальную природу. У женщин с герминогенными опухолями яичников возможно повышение уровня таких онкомаркеров, как α-фетопротеин и хорионический гонадотропин.

Факторами прогноза опухолей яичников являются гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли. В настоящее время онкологическая практика располагает достаточно эффективными химиопрепаратами, используемыми в лечении опухолей

яичников. От гистологического строения опухоли зависит тактика химиотерапии. Важным фактором прогноза, который можно оценить только в процессе лечения, является скорость регрессии опухоли в процессе химиотерапии.

Степень распространения опухоли устанавливают на основании данных клинического и инструментального обследования. Объективные трудности ранней диагностики рака яичников приводят к тому, что начальные проявления заболевания практически не известны. В дополнение к этим данным в диагностике используют лучевые методы исследования: КТ, МРТ, ПЭТ. При наличии выпота в плевре проводят его цитологическое исследование, но главным в постановке адекватного диагноза является хирургическое вмешательство и изучение биоптатов, взятых из разных отделов брюшной полости. Для исключения метастазирования или распространения опухоли производят лапаротомию или лапароскопию и выполняют биопсию из наиболее распространенных очагов метастазирования: сальник, брыжейка, диафрагма, брюшина, а также тазовые и парааортальные лимфоузлы. Сложность в установлении уровня метастазирования очевидна, если учесть, что в парааортальной зоне находится 80-120 лимфатических узлов и каждый из них может быть поражен микрометастазом при отсутствии внешних изменений. Для оценки стадии заболевания, соответствующей Т1N0М0, необходимо, чтобы были исключены опухолевые разрастания во всех перечисленных биоптатах, поэтому даже при ранних стадиях рака яичников очень часто развиваются рецидивы и метастазы. От скорой реализации метастазов в известной мере предупреждает адъювантная химиотерапия.

Самым частым вариантом отдаленного метастазирования служит брюшина, включая сальник, а также висцеральную и париетальную брюшину внутренних органов. Достаточно характерно поражение поверхности диафрагмы и печени, однако в соответствии с классификацией FIGO поражение в пределах брюшной полости не относят к отдаленным метастазам.

Отдаленное метастазирование отмечается в печень, легкие, кости скелета, надключичные и подмышечные органы. К отдаленному метастазированию относят карциноматоз брюшины. По аналогии с иными опухолями женской половой сферы окончательную стадию рака яичников устанавливают во время основного лечения. В последующем стадия не подлежит изменению, несмотря на получе-

ние дополнительной информации. Классификация рака яичников хирургическая, необходимо подтверждение диагноза.

Клиническая классификация рака яичников по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль поражает яичник (один или оба).

Т2 - опухоль поражает малый таз.

Т3 - имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза. N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Метастатические опухоли яичников встречаются достаточно часто. Замечено, что метастазы в яичниках не всегда выявляются даже при целенаправленном исследовании. Метастазы Крукенберга из ЖКТ составляют большинство метастазов. Кроме того, в яичники могут метастазировать рак поджелудочной железы, рак молочной железы, рак матки.

Существуют лабораторные методы диагностики рака яичника и др. Определяется мутантный ген и его РНК-продукт. Полимеразная цепная реакция мутантных генов в ДНК позволяет выявить опухоль еще на доклинической стадии при объеме 0,01 см³. Для этих реакций используют.

1. Онкогены - дефектные гены регуляции клеточного деления, семейства ras и myc, антиапоптозных факторов bcl-2.

2. Антионкогены - гены-супрессоры опухолевого роста (гены факторов апоптоза), наиболее известен белок р53. Его повреждение отмечается при большинстве опухолевых заболеваний. Дефект антионкогенов приводит к потере их противоопухолевой функции.

Известны десятки генов-супрессоров опухолевого роста, но наибольшее диагностическое значение имеют мутации гена белка р53. Почти столь же распространены в опухолях дефекты другого гена-супрессора опухолевого роста - гена белка р16.

Молекулярно-генетический анализ онкогенов ras и myc, антиапоптозных факторов bcl-2 и антионкогенов р53 и р16 позволяет выявить большинство опухолей человека.

Ранним и постоянным признаком малигнизации является развитие состояния генетической нестабильности, что вызывает мутации в микросателлитных ДНК - второй вид онкомаркеров. Наконец, для опухолей характерно нарушение метилирования ДНК, которое заключается в изменении карты метилирования, поэтому еще одним видом молекулярно-генетических маркеров может стать анализ сайтов метилирования в опухолевой ДНК.

В современном лечении рака яичников задействованы все специальные методы противоопухолевого лечения. Хирургическое лечение считается основным. Оно применяется как в самостоятельном плане, так и в комплексе с другими методами. Чаще всего лечение начинают с операции, которая позволяет установить распространенность и структуру опухоли, при этом хирурги стремятся к максимальному объему хирургического вмешательства. Целью хирургического вмешательства является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Брюшную полость вскрывают сре- динным лапаротомным доступом, который позволяет ревизовать все отделы брюшной полости и максимально полно удалить опухолевую ткань яичника. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размерами оставшихся после операции метастазов. Во всех случаях оптимальный объем операции - экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника с последующей лучевой терапией.

Тактика лечения рака яичников предусматривает несколько вариантов показаний к неоднократным хирургическим вмешательствам. Первичная циторедуктивная операция подразумевает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Большинство хирургов считает не целесообразной даже паллиативную операцию больным с метастазами в печень и легкие. Современные химиопрепараты позволяют проводить эффективную химиотерапию даже в IV стадии заболевания.

Указанные хирургические вмешательства целесообразны только при использовании химиопрепаратов. Системная химиотерапия является стандартом лечения больных распространенным раком яичника. Используются препараты платины в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин) и препараты таксанового ряда.

Предусмотрен вариант лечения с так называемой промежуточной циторедуктивной операцией после короткой индукционной химиотерапии, обычно 2-3 курса. Выполнение операции на данном этапе является приемлемым, если первая операция была пробной. Диагностическая повторная лапаротомия производится для оценки остаточной опухоли, у больных без клинических проявлений заболевания после химиотерапии. Вторичные циторедуктивные операции выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Паллиативные операции в основном производят для облегчения состояния больной, например при кишечной непроходимости на фоне прогрессирования заболевания или спаечной болезни.

Большинство злокачественных опухолей яичников чувствительны к применению лучевой терапии, однако преимущественно ее используют с паллиативной целью для лечения рецидива и метастазов. Лучевое лечение используют в нескольких вариантах. Внутрибрюшинно используются радиофармпрепараты, например коллоидный ³²Р, или применяют наружное облучение брюшной полости и ретроперитонеального пространства.

Неудовлетворительные результаты лечения больных раком яичников заставляют искать новые способы терапии. Апробируются различные режимы гипертермии, вакцинотерапии, генной терапии, ингибиторов ангиогенеза.

13.4. РАК ЖЕНСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

К наружным половым органам относят половые губы и промежность. Опухоли этой локализации относятся к наружным. Они доступны визуальному осмотру и мануальному обследованию. Тем не менее эти опухоли часто диагностируются в распространенной стадии из-за позднего обращения женщин к врачу. Средний возраст больных раком вульвы к моменту выявления заболевания самый

большой (68 лет) в сравнении с возрастом, при котором выявляются опухоли репродуктивной системы других локализаций. Это болезнь женщин пожилого и старческого возраста. Патогенез развития забо- левания связан с гормональной перестройкой, происходящей в климактерическом или постменопаузальном периоде. Опухоль часто развивается на фоне дистрофических процессов крауроза и лейкоплакии. На этом фоне имеют значение также другие факторы риска, такие как папилломавирусная и ВИЧ-инфекция, ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение. Самым распространенным типом рака наружных половых органов является плоскокле- точный рак. Рак этой области может распространяться на влагалище, мочеиспускательный канал, задний проход, лонную кость.

Наиболее частыми субъективными симптомами являются раздражение и зуд вульвы, наличие опухоли или болезненной язвы и упорные болевые ощущения, может быть болезненное мочеиспускание. Клинические проявления опухоли зависят от локализации образования. При осмотре первичная опухоль определяется в виде экзофитного образования с папилломатозной поверхностью или трещины разной глубины с инфильтрированными краями ярко-розового цвета или белесоватая. Иногда отмечаются гнойные выделения с примесью крови, при наличии метастазов пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы. Отдаленное метастазирование отмечено в легкие, печень, кости.

Клиническая классификация рака вульвы по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль распространяется в пределах вульвы и/или промежности <=2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль распространяется в пределах вульвы и/или промежности >2 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль любого размера, распространяется на нижнюю часть уретры и/или влагалище, или анальное кольцо.

Т4 - опухоль любого размера, распространяется на слизистую оболочку верхней части мочеиспускательного канала и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или фиксирована на костях таза.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны.

N2 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах с двух сторон.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Важными показателями для прогноза заболевания являются размеры первичной опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, кото- рое исследуется при патоморфологическом исследовании. Стадия рака наружных половых органов включает данные хирургических находок.

Опухоли влагалища

Влагалище выстлано плоским эпителием, в котором имеются слизистые железы, интерстициальные, меланоцитарные элементы, что определяет значительное многообразие возникающих здесь опухолей. Доброкачественные опухоли (фиброма, миома, фибромиома) встречаются редко, чаще развиваются ретенционные кисты. Доброкачественные образования протекают бессимптомно, обнаруживаются только при профосмотрах. Клинические проявле- ния возникают только при явлениях воспаления и значительном объеме новообразования, провоцирующих невозможность половой жизни, нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки. Доброкачественные опухоли требуют хирургического лечения.

Самым распространенным вариантом рака является плоскоклеточный рак. Только около 10% опухолей имеют строение аденокарциномы. Различают язвенную, экзофитную и эндофитную формы рака влагалища. Опухоль может распространяться на соседние органы и ткани - параметральную клетчатку, мочевой пузырь, ректовагинальную перегородку и прямую кишку. Метастатические опухоли чаще всего имеют своим источником рак шейки матки.

Самым значимым фактором прогноза служит анатомическая стадия опухоли, которая отражает глубину инвазии в окружающие ткани и наличие метастазов. Лимфогенные метастазы при поражении верхних отделов влагалища отмечаются в тазовых лимфоузлах. При поражении нижних отделов влагалища метастазирование, как при раке вульвы, отмечается в паховых лимфатических узлах. В поздних стадиях отдаленные метастазы отмечаются в отдаленные органы - легкие и кости.

Диагностика осуществляется при внимательном гистологическом исследовании, кольпоскопии. Взятие прицельной биопсии вери- фицирует диагноз. При ранних стадиях рака (интраэпителиальной и I стадии) больные подвергаются хирургическому вмешательству. Во всех остальных стадиях проводится сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение в сочетании с внутриполостным введением радиоактивных препаратов или близкофокусной рентгенотерапией). При локализации опухоли в верхней и средней трети влагалища дистанционная гамма-терапия проводится на область подчревных, крестцовых, наружных и общих подвздошных лимфоузлов.

Саркома влагалища встречается редко, в основном у девочек до 5 лет (рабдомиосаркома). Опухоль развивается крайне злокачественно. Гистологически различают веретеноклеточную, круглоклеточную и полиморфноклеточную структуру опухоли. При инфильтративной форме проводят сочетанное лучевое лечение в полном объеме. При узловой форме используется хирургическое лечение с последующим облучением или только лучевое. Лучевое лечение можно сочетать с полихимиотерапие. Прогноз неблагоприятный.

Метастазы во влагалище отмечаются в области передней стенки влагалища и в нижней его трети. Метастазы во влагалище подвергаются лучевому лечению обычно с хорошим эффектом.